Хотите получить медицинскую страховку на рабочем месте в 65 лет? Возможно, вы все еще хотите зарегистрироваться в Medicare

Когда Элин Даймонд упала с лошади в августе 2023 года и сломала позвоночник, ее страховой план от работодателя через UnitedHealthcare покрыл ее неотложную помощь в Аспене, штат Колорадо. Он также покрыл сопутствующее лечение боли и физиотерапию после ее возвращения домой в Нью-Йорк. Общая сумма счетов составила более 100 000 долларов.

Юрист по недвижимости, которой сейчас 67 лет, в то время имела право на Medicare, но не зарегистрировалась. Поскольку она все еще работала, она думала, что ее план медицинского страхования от работодателя покроет ее расходы.

Это недоразумение имело финансовые последствия, с которыми она продолжает справляться и по сей день.

Спустя год после несчастного случая на лошадях Даймонд снова оказалась в отделении неотложной помощи после того, как споткнулась о ступеньку, входя в нью-йоркский ресторан. Ее лицо было залито кровью, Даймонд осмотрели сотрудники, которые провели несколько КТ-сканирований. Счет за эту помощь составил 12 000 долларов.

Однако на этот раз страховое покрытие не было обычным. Почти все ее иски были отклонены.

Даймонд попал в довольно распространенную проблему со страховым покрытием: люди, имеющие групповую медицинскую страховку, когда они получают право на Medicare, иногда оказываются на крючке из-за своих медицинских счетов, потому что их групповой план перестает платить.

Даймонд связалась с несколькими людьми в UnitedHealthcare, прежде чем выяснила, почему страховщик отказался выплачивать ей страховые возмещения.

Когда в 2022 году Даймонд исполнилось 65 лет, Medicare — без ее ведома — стала « основным плательщиком » по ее претензиям, то есть федеральная программа здравоохранения для пожилых людей или людей с ограниченными возможностями должна была взять на себя ведущую роль в покрытии ее медицинских счетов, прежде чем другие страховщики что-либо заплатят. (В качестве вторичного плательщика полис работодателя Даймонд получил 20% от того, что заплатила бы Medicare.)

Если бы Даймонд оформила государственную страховку, когда ей исполнилось 65 лет, она могла бы избежать финансово опасной ситуации, в которой ей неожиданно пришлось бы оплачивать медицинские расходы, понесенные ею в это время.

Она начала понимать, что произошло, когда начала наводить справки об отклоненных претензиях.

Даймонд сказала, что ей сообщили, что в прошлом году UnitedHealthcare провела проверку ее претензий и пришла к выводу, что она неправомерно оплачивала ее лечение, возможно, потому, что ее дорогостоящие медицинские претензии после падения с лошади вызвали подозрения.

Страховая компания не только прекратила выплаты по текущим претензиям, но и попыталась вернуть десятки тысяч долларов, которые она выплатила поставщикам услуг за два года с тех пор, как ей исполнилось 65 лет. Некоторые из этих поставщиков услуг теперь требуют от нее оплаты.

«Это ужасно», — сказала она. «Около двух месяцев я была опустошена. Я думала: «Где я возьму денег, чтобы заплатить всем этим людям? Вот и вся моя пенсия»».

Эта ошибка уже обошлась ей в 25 000 долларов и может обойтись ей гораздо дороже, если поставщики услуг продолжат выставлять ей счета на суммы, которые UnitedHealthcare удержала за лечение, полученное ею до регистрации в Medicare в феврале.

Представитель UnitedHealthcare отказался предоставить официальное заявление, сославшись на соображения безопасности.

Защитники прав пациентов говорят, что часто слышат от людей, которые, как и Даймонд, считали, что им не нужно регистрироваться в Medicare по достижении 65 лет, поскольку у них есть групповое медицинское страхование.

Это предположение, как правило, верно, если они или их супруг работают в компании, где работает не менее 20 сотрудников. В этом случае страховка работодателя считается первичной, и они могут отложить регистрацию в Medicare, пока они или их супруг продолжают работать там.

Но если кто-то имеет страховку от работодателя, в которой работает менее 20 человек, Medicare, как правило, становится основным плательщиком, когда ему исполняется 65 лет. В юридической фирме по недвижимости, партнером которой является Даймонд, работает несколько человек.

Аналогично, если кто-то старше 65 лет и имеет пенсионное медицинское страхование или уволился с работы и решил продолжить страховку своего работодателя в соответствии с Законом о консолидированном всеобъемлющем бюджетном согласовании, также известным как COBRA, Medicare платит первым. Проблема также может возникнуть для людей моложе 65 лет, если они имеют право на Medicare из-за инвалидности. В этих случаях Medicare платит первым, если они или члены их семей работают в компании с менее чем 100 сотрудниками.

Если люди из этих групп не зарегистрируются в Medicare, когда получат на это право, они могут оказаться ответственными за все свои медицинские счета в течение многих лет. (Они также могут быть обязаны заплатить штраф за позднюю регистрацию в программе Medicare.)

«Это очень тревожно, и на данный момент решения этой ситуации не существует», — сказал Фред Риккарди, президент базирующегося в Нью-Йорке Центра прав Medicare, национальной организации по защите прав пациентов.

Центры услуг Medicare и Medicaid не ответили на запрос о комментарии.

Марк Шерцер , адвокат из Джермантауна, штат Нью-Йорк, который помогает людям с проблемами со страховкой и который консультировал Даймонда, сказал, что ему пару раз в месяц звонят люди, столкнувшиеся с этой проблемой.

«Сейчас я постоянно вижу, как страховщики возвращаются и вымогают деньги у врача, а затем врач вымогает деньги у пациента», — сказал он.

Крупные страховые случаи могут побудить страховщика проверить страховое покрытие клиента.

«Похоже, такие крупные иски попадают в поле зрения страховщиков», — говорит Кейси Шварц, старший советник по вопросам образования и федеральной политики в Центре прав Medicare.

UnitedHealthcare возместила более $50 000 медицинских счетов от некоторых поставщиков, которые лечили Даймонд в Нью-Йорке после ее несчастного случая на дороге. Она заплатила им около $25 000 на данный момент. Некоторые согласились позволить ей заплатить сумму, которую заплатила бы Medicare.

Но счетов может быть больше. Согласно законам Нью-Йорка, у медицинских планов есть два года после оплаты претензий, чтобы выбить платежи из поставщиков, а у поставщиков есть три года, чтобы подать в суд на пациентов за медицинские долги. Так что, хотя у Diamond еще есть время, чтобы получить счет, в конечном итоге часы истекут.

Даймонд планирует подать в суд на брокера, который управляет медицинским планом и другими льготами ее компании, за халатность.

«Правила вторичной оплаты Medicare по сути гласят, что если вы не зарегистрировались, потому что не знали, что Medicare должна быть первичной, то это ваша вина», — сказала Мелани Ламберт, старший адвокат Medicare в Центре защиты интересов Medicare в Коннектикуте.

Ламберт сказала, что она сталкивалась с этой проблемой «много-много раз». В некоторых случаях, если бенефициар может доказать, что его ввел в заблуждение работодатель или федеральный служащий, он может претендовать на освобождение или специальный период регистрации, сказала она.

В письме от 2023 года исполняющему обязанности секретаря Министерства труда Национальная ассоциация страховых комиссаров выступила за применение «правила здравого смысла к планам COBRA, индивидуальному медицинскому страхованию и другим источникам покрытия: те, кто имеет право на Medicare Часть B, но не зачислен в нее, не должны терять льготы, которые они оплачивают из источника покрытия, не входящего в Medicare».

Министерство труда не ответило на запрос о комментарии.

Раньше люди начинали получать пособия по социальному обеспечению, а затем автоматически получали Medicare по достижении 65 лет.

По словам Триши Ньюман, старшего вице-президента и исполнительного директора Программы политики Medicare в KFF, некоммерческой организации, предоставляющей медицинскую информацию и включающей KFF Health News, теперь для многих людей регистрация в Medicare стала сложнее.

«Поскольку все больше людей откладывают получение социального обеспечения и Medicare, у людей появляется больше возможностей совершать ошибки, и эти ошибки обходятся дорого», — сказал Ньюман.

Эксперты по страховому покрытию утверждают, что у страховщиков, работодателей или федерального правительства нет четких требований уведомлять людей о том, как правила оплаты, регулирующие координацию льгот между медицинскими планами, могут измениться, когда они получат право на Medicare.

Информация появляется в таблице в правительственном справочнике «Medicare & You», если кто-то знает, как ее искать. Но ее нелегко найти.

Шерцер сказал, что простое решение может решить многие проблемы, с которыми сталкиваются люди в этой области. Поскольку каждый план медицинского страхования знает возраст своих участников, почему бы не потребовать от них уведомлять людей, приближающихся к 65 годам, о возможных проблемах координации льгот с Medicare? «Это так просто и так очевидно».