De Duitse vereniging van op onderzoek gerichte farmaceutische bedrijven (vfa) pleit voor farmaceutische beloning op basis van succes.

Berlijn. Vooral dure medicijninnovaties voor relatief kleine patiëntengroepen bereiken vaak de markt zonder uitgebreid bewijs uit fase III. Een compensatiemechanisme ten gunste van zorgverzekeraars zou kunnen bestaan ​​uit vergoedingsmodellen gebaseerd op het principe van Pay for Performance (P4P). Voorschrijvers zouden dan minder risico lopen op vergoedingsclaims, omdat fabrikanten verantwoordelijk zijn voor het succes van de therapie en daarmee de kosteneffectiviteit ervan. Deze op uitkomsten gebaseerde vergoeding van innovaties wordt al lang besproken, maar staat in de praktijk nog in de kinderschoenen.

De branchevereniging vfa lanceert nu een position paper ter bevordering van pay-for-pay (P4P)-modellen. Hoewel deze modellen "wettelijk mogelijk" zijn binnen het kader van reguliere vergoedingsonderhandelingen, benadrukt de vfa, zijn ze tot nu toe "slechts sporadisch geïmplementeerd in het vergoedingssysteem voor innovatieve geneesmiddelen". Meestal worden ze alleen afgesloten op selectief contractniveau, "dat wil zeggen als downstream-contracten tussen individuele zorgverzekeraars en farmaceutische bedrijven". Het is duidelijk dat de vfa van plan is hier verandering in te brengen.

Perverse prikkels van de RSA-risicopool

In 2022 meldde het Bundesamt für Sozialsicherheit (BAS) in zijn eigen deskundigenrapport over prestatiebeloningssystemen ( P4P) dat er landelijk slechts "85 contracten met succesgebaseerde beloningsmodellen" waren. Het agentschap schatte "het financiële volume dat via dergelijke P4P-contracten werd gefactureerd op een bedrag van in de driecijferige miljoenen". Dit laat aanzienlijke ruimte voor groei, aangezien de jaarlijkse farmaceutische uitgaven binnen het wettelijke zorgverzekeringsstelsel onlangs de 50 miljard euro overschreden.

"We hebben een vergoedingssysteem nodig dat de medische vooruitgang weerspiegelt en het risico op falen van de behandeling eerlijk verdeelt", aldus Han Steutel, voorzitter van de VFA. Hij gaf ook aan dat anders de stijgende kosten, bijvoorbeeld voor nieuwe gen- en celtherapieën, de hele sector zonder onderscheid ernstig zouden kunnen treffen als er kostenbesparende maatregelen zouden worden genomen.

Steutel schrijft, net als de BAS in zijn vorige rapport, het gebrek aan bredere acceptatie van P4P-modellen toe aan perverse prikkels die worden gecreëerd door de risicopool van de risicostructuurcompensatieregeling (§ 268 SGB V). Volgens deze regeling ontvangen zorgverzekeraars waarvan de uitkeringsuitgaven voor één patiënt de drempel van € 100.000 overschrijden, 80 procent van de extra uitgaven door de zorgverzekeraars vergoed.

Dit zou gunstig zijn voor P4P-modellen, waarbij de betaler een hoge vergoeding ontvangt bij falen van de behandeling. De drempel kan immers al overschreden zijn op het moment van de eerste betaling en de kostenvergoeding vindt plaats via de risicopool, terwijl eventuele terugbetalingen van een farmaceutische partner niet teruggestort hoeven te worden in de pool.

BAS is om in evenwicht te komen

Tegelijkertijd zouden P4P-termijnbetalingsmodellen in het nadeel zijn, omdat een betaler begint met kleinere bedragen – "vaak onder de jaarlijkse drempel", zoals de VFA verzekert – en verdere terugbetalingstermijnen pas verschuldigd zijn afhankelijk van de behandelkuur. Compensatiebetalingen uit de risicogroep zijn dan geen optie.

Om deze onevenwichtigheid in het RSA-systeem op te heffen, moet het BAS "elke verzekerde die een geneesmiddel ontvangt met een P4P-contract jarenlang in de gaten houden" met behulp van een casus-ID en uitgebreide gegevensrapportages van de ziektekostenverzekeraars. Vervolgens moet het de toewijzingen uit de risicopool verrekenen met de terugbetalingen van het farmaceutische bedrijf.

Verder pleit de vfa voor een wijziging van de regelgeving voor het vaststellen van vergoedingsbedragen. Artikel 130b van het Duitse Sociaal Wetboek, Boek V (SGB V), zou expliciet moeten worden aangepast om te bepalen "dat vergoeding ook gebaseerd kan zijn op meetbaar therapeutisch succes en dat het vaststellen van vergoedingsmodellen op basis van termijnen mogelijk is." (cw)