Время ожидания и госпитализации: разрыв между регионами продолжает расти, особенно в самых тяжелых случаях.

Сравнение госпитализаций в пределах максимального времени ожидания между 2019 и 2023 годами выявляет большее неравенство в итальянской системе здравоохранения, особенно там, где приоритет самый высокий. В недавнем исследовании, проведенном в Католическом университете Священного Сердца в Риме, мы использовали индекс Джини для измерения неравенства между регионами Италии в доле пациентов, которые соблюдают максимальное время ожидания госпитализации. Это было сделано в отношении семи основных хирургических областей (толстая кишка, лапароскопическая толстая кишка, молочная железа, яичники, прямая кишка, лапароскопическая кишка и матка) и четырех категорий неотложной помощи от класса приоритета A (наиболее срочный) до класса приоритета D (наименее срочный), используя в качестве переменной процент госпитализаций, завершенных в пределах максимального времени ожидания (источник: статистический портал Agenas ).

Индекс Джини является основным статистическим инструментом для измерения неравенства (используется, например, ОЭСР и Всемирным банком для измерения неравенства доходов). Он варьируется от 0 при абсолютном равенстве (в нашем случае, если все регионы гарантируют одинаковые показатели, удовлетворяя потребности в госпитализации в одинаковые сроки) и увеличивается до максимального значения 1 по мере увеличения различий в услугах; увеличение индекса означает, что соблюдение стандартов всё больше зависит от региона проживания. Полученная картина очевидна: разрыв увеличился практически повсеместно, особенно заметно ухудшение ситуации в экстренных случаях классов A и B, то есть именно в тех случаях, которые требуют наиболее быстрого реагирования. Действительно, в 2023 году по сравнению с 2019 годом для приоритетного класса A неравенство увеличилось по шести из семи рассматриваемых состояний. В частности, впечатляющий рост наблюдается в области ректальных операций, где показатель перешёл от существенного равенства между регионами (0,091) до 0,393, зафиксировав рост на +0,302. Рост также значителен для лапароскопических операций на прямой кишке (+0,051), операций на матке (+0,044), операций на яичниках (+0,027), операций на груди (+0,022) и операций на толстой кишке (+0,016), и только одно исключение нарушает эту тенденцию (лапароскопические операции на толстой кишке, приблизительно −0,026).

Сигнал еще более четкий в классе приоритетности B, где неравенство в соблюдении максимальных сроков госпитализации ухудшается для всех семи состояний. Особенно выделяются рак прямой кишки (+0,069) и лапароскопический рак прямой кишки (+0,051), но рост также зарегистрирован для рака толстой кишки (+0,031), рака молочной железы (+0,012) и рака матки (+0,011), в то время как лапароскопический рак толстой кишки и рак яичников показывают минимальные, но все же положительные изменения. В менее срочных уровнях картина более нюансированная, но не обнадеживающая: в классе приоритетности C неравенство ухудшается для толстой кишки (+0,10) и молочной железы (+0,033) по сравнению с небольшими улучшениями для прямой кишки (−0,057), матки (−0,015), лапароскопической прямой кишки (−0,006) и яичника (−0,004). Наконец, в приоритетном классе D отклонения, как правило, незначительны, однако для молочной железы наблюдается +0,062, а для толстой кишки — небольшое увеличение (+0,0004), при этом по многим показателям не зафиксировано никаких изменений.

Причины этого спорны. К ним, безусловно, относятся долгосрочные последствия пандемии, изменившие графики и хирургические мощности, а также разное время восстановления, вариативность в принятии списков приоритетов и маршрутов амбулаторной хирургии, а также разное отношение к внутри- и межрегиональной мобильности, чтобы гарантировать, что самые неотложные категории пациентов не останутся без внимания. Но политический вопрос в другом, и он прост: спустя четыре года после допандемической эпохи одного лишь приближения недостаточно; стандарты существуют, но для того, чтобы они стали правами, подлежащими принудительному исполнению, они должны быть защищены именно там, где время является неотъемлемой частью лечения. Это означает специальные и ограниченные графики для приоритетных классов A и B с защищенными временными интервалами и еженедельным мониторингом перегрузки; это означает гибкую хирургическую мощность с продлением по вечерам или выходным и объединением бригад в случаях, когда узкие места сосредоточены в определенных специальностях; это означает радикальную прозрачность результатов по регионам и учреждениям, чтобы граждане заранее знали, насколько вероятно, что они будут лечиться в ожидаемые сроки, а лица, принимающие решения, могли вмешаться в случае систематических и повторяющихся отклонений. Следует помнить, что индекс Джини не показывает, какой регион демонстрирует лучшие или худшие результаты, а лишь насколько «изнашивается» национальная карта. Таким образом, он не заменяет показатели результатов или абсолютную меру предоставленных услуг, а отражает важнейший для справедливости феномен: территориальную согласованность в применении одних и тех же правил игры. Поэтому он является ценным инструментом управления: если неравенство в приоритетных классах A и B возрастает, как показывают данные, необходимо бить тревогу, прежде чем разница во времени превратится в разницу в результатах.

Не менее важно обеспечить механизмы проактивной помощи, гарантирующие защиту приоритетных направлений на протяжении всего жизненного цикла пациента, от направления к планированию и до госпитализации. Регулирование категорий неотложной помощи имеет смысл только при условии наличия мощностей, четких правил перенаправления и системы управления, которая помогает нуждающимся получать услуги там, где они необходимы. Цифры говорят сами за себя, но также и здравый смысл: без четкой расстановки приоритетов и прозрачного учета рабочего времени общественное здравоохранение рискует стать провозглашенной целью, которая не будет достигнута. Италия обладает клиническим, управленческим и цифровым опытом, чтобы обратить эту тенденцию вспять: его необходимо последовательно использовать, чтобы вернуть контроль над графиком работы операционных в сферу планирования, а не экстренной помощи. Если период с 2019 по 2023 год представит нам страну с более высоким уровнем неравенства во времени в наиболее важные моменты, будущее должно превратить измерения в действия: меньше неравенства, большая защита приоритетов и большее доверие к гражданам, которые справедливо требуют, чтобы право на время не зависело от домашнего адреса.