Dr Konstanty Szułdrzyński: skuteczność wszystkich metod jest uwarunkowana jakością intensywnej terapii

• W Warszawie odbyła się (30-31 maja br. ) międzynarodowa konferencja Intensywna Wiosna, która gromadzi czołowych specjalistów w dziedzinie intensywnej terapii z całego świata
• To wyjątkowe i cenione w Europie wydarzenie w temacie intensywnej terapii - tegoroczna konferencja objęta jest patronatem naukowym International Fluid Academy
• Dr Konstanty Szułdrzyński, dyrektor ds. medycznych Państwoego Instytutu Medycznego MSWiA w rozmowie z Rynkiem Zdrowia mówi o wyzwaniach stojących przed intensywną terapią m.in. o rosnącej liczbie pacjentów trafiających na intensywną terapię, o leczeniu sepsy, nowych metodach ratowania pacjentów, jakości w IT

Jakie ciekawe tematy zostały poruszone w tym roku podczas niedawnej konferencji Intensywna Wiosna?

Dr Konstanty Szułdrzyński: To jest jedyna w Polsce i jedna z niewielu w tej części Europy konferencja, która ma charakter całkowicie międzynarodowy, czyli prawie wszyscy wykładowcy są zagraniczni. Tegoroczna edycja przyniosła wiele ciekawych tematów m.in. taki, który pojawił się po raz pierwszy w Polsce i jeden z pierwszych razy w Europie. Chodzi o to, jak przygotować intensywną terapię, która jest dziedziną medycyny bardzo wymagającą pod względem zabezpieczenia, np. w gazy medyczne, energię itd., na wypadek wojny i innych kryzysów. Wypowiadał się anestezjolog z Kijowa, który opowiadał o tym, z jakimi problemami oni się stykali. Mieliśmy w tym temacie także eksperta z Ministerstwa Zdrowia z Norwegii, która dość mocno się w tym zakresie przygotowuje. Wiadomo, że takie kryzysy mogą pojawić się nawet bez wojny, co pokazał niedawno black out w Hiszpanii. Medycynę do tego trzeba przygotować, a akurat intensywna terapia jest jedną z najbardziej „zasobożernych” dziedzin.

Drugi temat to techniki pozaustrojowego wspomagania wymiany gazowej i krążenia, czyli ECMO w różnych jego formach. Rozmawialiśmy na temat jego przydatności, wskazań i przeciwskazań, wykorzystania ECMO również w przypadku zatrzymania krążenia. Jest taka metoda, która nazywa się ECPR, czyli wykorzystanie ECMO w resuscytacji pacjentów, jeżeli zatrzymanie krążenia trwa dłużej. I to jest metoda, która pozwala poprawić przeżywalność z dobrym wynikiem neurologicznym. Taki pacjent ma szansę wyjść z tego z nieuszkodzonym mózgiem. Zamiast kilku, 4-5 procent ECPR daje 30 procent szans, więc jest to duży skok jakościowy. Natomiast wykorzystanie tej metody wymaga nienagannie działającego systemu ratownictwa, więc powstaje pytanie, czy to się da wpasować w polski system, jakie są zalety i wady różnych tego rodzaju rozwiązań na świecie.

Omawialiśmy także rolę ECMO po zatrzymaniu krążenia u osób z nieodwracalnym uszkodzeniem mózgu czy śmiercią sercową, ponieważ metoda ta pomaga wykorzystać narządy do przeszczepu po stwierdzeniu zgonu. Dzięki temu potencjalnie jesteśmy w stanie bardzo zwiększyć dostępność narządów do transplantacji. W tym zakresie największe doświadczenie w Europie ma Hiszpania. To jest coś, czego w Polsce w ogóle nie ma. Ale wymagałoby najpierw z pewnością jakiejś dużej debaty publicznej.

Poza tym poruszono szereg interesujących tematów np. zaawansowanego monitorowania neurologicznego, czyli funkcji mózgu w intensywnej terapii, czy nowości dotyczące wentylacji mechanicznej, roli płynoterapii. Płyny były bardzo długo traktowane jako taki niesklasyfikowany dodatek do terapii, a płyny stosowane dożylnie są tak naprawdę lekami.

Świadomość sposobu ich działania, dawkowania, oceny skuteczności płynoterapii - to był temat jednej z sesji zorganizowanej z międzynarodową organizacją International Fluid Academy z Belgii, z którą podpisaliśmy w tym roku umowę o partnerstwie. To jedna z największych organizacji zajmujących się poprawą jakości w szpitalach jeżeli chodzi o płynoterapię i leczenie wstrząsu.

A jak można ocenić kondycję intensywnej terapii w Polsce? Czego my uczymy się od ekspertów z innych krajów, a czego oni mogą nauczyć się od polskich lekarzy?

W Polsce nie mamy żadnego problemu ani z wyposażeniem, ani z indywidualnymi kompetencjami, czy dostępnością leków. Natomiast to, w czym ciągle jeszcze odbiegamy, to jest kultura jakości i bezpieczeństwa, która wynika z pewnych rozwiązań systemowych. I w tych rozwiązaniach systemowych my jeszcze wyraźnie odstajemy. Czyli to jest to, co w Polsce w ogóle jest bolączką systemu - brak kultury bezpieczeństwa i jakości. Aktualnie wchodzą nowe standardy akredytacyjne. Akredytacja zaczyna wreszcie wymuszać kontrolę jakości, ale w tym obszarze jesteśmy wciąż do tyłu.

Jakie więc wyzwania stoją dziś przed intensywną terapią w Polsce biorąc pod uwagę rosnącą liczbę pacjentów, zakażeń szpitalnych. A może są jakieś wyzwania technologiczne?

Problemów i wyzwań jest dużo. Myślę, że medycyna się technicyzuje, jest coraz bardziej inwazyjna, zaś społeczeństwo jest coraz starsze. Jest coraz więcej osób, które są poddawane z różnych przyczyn immunosupresji, w przebiegu chorób nowotworowych, autoimmunologicznych, czy po przeszczepach. W związku z tym w społeczeństwie jest coraz większa liczba osób z upośledzoną odpornością. Dochodzi do tego coraz częstsze pojawianie się drobnoustrojów wielolekoopornych. To jest duży problem.

Z kolei pod względem społecznym największym problemem intensywnej terapii jest jej rozpoznawalność. Gdy spytamy przeciętnego człowieka, czym się zajmuje kardiolog czy alergolog, to będzie wiedział. Ale gdy zapytamy, czym zajmuje się intensywna terapia, to nikt nie będzie w stanie dokładnie powiedzieć. A problemy, które umykają społeczeństwu, umykają również decydentom.

W tej chwili mamy dużo zaawansowanych metod leczenia, zarówno farmakologicznych, jak i technicznych. Mamy chirurgię robotyczną, programy lekowe, nieprawdopodobnie nowoczesne metody leczenia chorób nowotworowych czy hematologicznych, ogromny postęp. Ale skuteczność wszystkich tych metod jest uwarunkowana jakością intensywnej terapii, bo jeśli stan pacjenta się powikła, to on niezależnie od tego, jakie było jego wyjściowe rozpoznanie, trafi na intensywną terapię. Więc jakość jest tu ogromnie ważna, bo to czynnik decydujący o wynikach leczenia czasem bardzo drogich programów w innych dziedzinach medycyny.

Innym wyzwaniem jest poprawa warunków lokalowych. W Polsce jest wciąż niewiele bardzo nowoczesnych oddziałów intensywnej terapii, które mają dobre warunki lokalowe. Chodzi o takie, które dają możliwość izolacji pacjenta, ale mają też dużą powierzchnię, ponieważ na intensywnej terapii jest olbrzymia ilość sprzętu, a trzeba mieć też dobry dostęp do pacjenta. Do tego trzeba stworzyć godne warunki dla osób odwiedzających naszych chorych. Na świecie świadomość wymagań architektonicznych dla intensywnej terapii, ich wpływu na wyniki leczenia, bardzo poszła do przodu. Natomiast u nas większość oddziałów intensywnej terapii, to są architektonicznie lata 80-te, a nowych szpitali buduje się niewiele.

Wspomniał Pan, że jednym z wyzwań jest sepsa. Jak poważne to wyzwanie, sepsa i wstrząs septyczny?

Myślę, że sepsa jest i zawsze będzie wyzwaniem, a przypadków sepsy jest coraz więcej. Statystyki z początku lat dwutysięcznych mówiły, że co trzeci pacjent, który trafiał na intensywną terapię, trafiał tam z powodu sepsy. W związku z tym to jest ogromne obciążenie. A wielu pacjentów rozwija kolejne infekcje już w oddziale intensywnej terapii. Więc ostatecznie większość chorych przechodzi w trakcie pobytu w intensywnej terapii sepsę. Zatem to jest ogromny problem. Leki, sprzęt i kompetencje w zakresie leczenia sepsy w intensywnej terapii są dostępne. Problemem natomiast jest to, że pacjenci nie są wychwytywani w systemie odpowiednio wcześniej i w związku z tym trafiają na IT często bardzo późno, gdy pomimo całego naszego potencjału, jest już za późno na pewne rzeczy, na profesjonalną pomoc. To znowu problem świadomości. A w przypadku sepsy wyniki leczenia zależą w ogromnej mierze od tego czasu właściwej diagnozy i zastosowania odpowiednich procedur.

A jaki jest standard postępowania i jakie nowe opcje daje nam współczesna medycyna w leczeniu sepsy?

Nie ma cudownego leku na sepsę. Jest natomiast w środowisku intensywnej terapii pełna świadomość, że efekt leczenia sepsy jest wynikiem właśnie wczesnego rozpoznania i zastosowania całego pakietu interwencji. Ten pakiet powinien być zastosowany szybko i w odpowiedniej kolejności. Cały czas obserwujemy postęp w naszym rozumieniu mechanizmów sepsy i jej właściwego leczenia. Dla przykładu, kiedyś standardem we wstrząsie septycznym było podawanie ogromnej ilości płynów i dopiero po kilku godzinach, gdy nie było poprawy, włączało się leki obkurczające naczynia. Teraz strategia jest inna, nie daje się tak ogromnej ilości płynów, podaje się ich tyle, ile jest niezbędne, a dużo wcześniej włącza się leki obkurczające naczynia i to przynosi dobre efekty. Zatem zmiany strategii są, ale prawdziwa rewolucja dokonała się w metodach diagnostyki, bo to diagnostyka mikrobiologiczna w ostatnich latach nieprawdopodobnie poszła do przodu. Szybkie oznaczenia mikrobiologiczne, testy PCR dużo zmieniły. Coraz bardziej jesteśmy w stanie leczyć pacjentów w sposób celowany. Wiemy, z czym mamy do czynienia, a wówczas łatwiej jest leczyć pacjenta przyczynowo. Tu jest ogromny postęp. To są metody drogie, ale opłacają się, bo można pacjenta leczyć szybko, w sposób celowany. Wcześniej trzeba było pacjenta leczyć trochę na oślep, podawaliśmy leczenie empiryczne, czyli takie, które powinno zadziałać na wszystkie prawdopodobne drobnoustroje, to zawsze były najsilniejsze antybiotyki. Natomiast teraz mamy dużo szybciej właściwą diagnozę.

Właśnie o tę personalizację chciałam zapytać w kontekście szerszym, całej intensywnej terapii, a nie tylko leczenia sepsy. Czy można mówić o bardziej spersonalizowanym podejściu do leczenia w anestezjologii dzięki różnym nowoczesnym rozwiązaniom technologicznym, farmakologicznym, terapeutycznym?

Stanowczo tak. Tak jak mówiłem na przykładzie diagnostyki mikrobiologicznej. Ale także np. monitorowanie w intensywnej terapii poszło mocno do przodu. Mamy zaawansowane monitorowanie hemodynamiczne, które bardzo dokładnie pokazuje stan układu krążenia i jeżeli pacjentowi spada ciśnienie, to z dużą dokładnością jesteśmy w stanie powiedzieć z jakiego powodu. Możemy więc dużo trafniej interweniować, leczyć pacjenta, co jest skuteczniejsze, szybciej przynosi efekty i jest związane z mniejszym ryzykiem działań niepożądanych. Mamy zaawansowane monitorowanie czynności mózgu, więc wcześniej wyłapujemy niepokojące sygnały.

Podobnie dysponujemy systemami służącymi do monitorowania płuc, więc mechaniczna wentylacja płuc staje się bezpieczniejsza.

Nowoczesna intensywna terapia oferuje coraz większe możliwości indywidualizacji, czyli dopasowania leczenia do potrzeb każdego pacjenta. Dzięki temu jest coraz skuteczniejsza, a zarazem obarczona mniejszym ryzykiem powikłań.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.