La nuova realtà dei contratti tra ospedali e pagatori: come Baptist Health ha negoziato con Florida Blue

Secondo un CEO di un sistema sanitario, i fornitori di servizi sanitari e le compagnie assicurative hanno da tempo un rapporto teso, spesso conflittuale, e il processo di negoziazione contrattuale tra questi due attori è diventato più complesso che mai.

Michael Mayo, CEO di Baptist Health con sede a Jacksonville, Florida, ha parlato di come il suo sistema sanitario ha gestito una recente e prolungata trattativa con Florida Blue durante un'intervista la scorsa settimana alla conferenza ViVE di Nashville. Il processo ha richiesto mesi di preparazione, consulenti esterni e persino una task force di membri del consiglio, ha affermato.

Il risultato finale è stato un accordo di successo, ma il percorso per arrivarci ha evidenziato quanto siano cambiate le dinamiche tra ospedali e assicuratori.

A partire dall'inizio del 2024, Baptist ha iniziato a redigere valutazioni finanziarie preliminari su come sarebbe stata la situazione a cinque anni di distanza, sulla base dei tassi di rimborso di Florida Blue in quel momento, ha spiegato Mayo.

Poco dopo l'inizio di questo lavoro, Baptist si rese conto che avrebbe dovuto assumere una società di consulenza esterna per elaborare un piano, ha affermato.

"Abbiamo esaminato come rimborsavano le strutture nell'altra parte dello stato e abbiamo stabilito che il nostro sistema era rimborsato quasi del 40% in meno rispetto al più basso del nostro mercato. Quindi abbiamo anche assunto un'azienda di comunicazioni professionali esterna. E questo è tutto ciò che fanno: lavorano per conto dei fornitori in queste negoziazioni", ha dichiarato.

Per avere successo nel processo di negoziazione del contratto, Baptist ha dovuto assemblare un team dedicato, ha affermato Mayo. Questo includeva anche una "task force" di membri del consiglio che ha aiutato Baptist a costruire il suo caso da portare sul tavolo con Florida Blue, ha detto.

Con quel team al suo posto, Baptist ha iniziato a strutturare il suo caso per tariffe più elevate. Il sistema sanitario ha notificato a Florida Blue "con largo anticipo" la sua intenzione di uscire dalla rete se non fosse stato possibile soddisfare determinati requisiti, ha osservato Mayo.

Ciò non deve essere stata una grande sorpresa per Florida Blue, ha osservato. Negli ultimi anni, Baptist aveva abbandonato Florida Blue come suo gestore dei benefit farmaceutici e amministratore di terze parti, ha affermato Mayo.

"Quello è stato un po' un preludio. Voglio dire, non puoi dire 'Non me l'aspettavo', perché dovevamo semplicemente prendere posizione e fare meglio per il nostro sistema sanitario, per la nostra sopravvivenza in futuro. Ma penso che ciò che abbiamo imparato tutti è che dobbiamo parlare di più fin dall'inizio e dobbiamo trovare i luoghi in cui possiamo concordare su qualcosa che fornirà un prodotto migliore al consumatore", ha dichiarato.

Nel complesso, ha affermato Mayo, l'intero processo di negoziazione è durato circa otto mesi e le due entità hanno raggiunto un accordo a settembre.

Ai suoi occhi il processo fu lungo ma fruttuoso.

"È stato un evento impegnativo, per usare un eufemismo. Fortunatamente, do merito al loro CEO per essere venuto al tavolo. Abbiamo avuto una buona discussione: abbiamo fatto delle concessioni, loro hanno fatto delle concessioni e siamo arrivati ​​a un punto che ha migliorato la nostra posizione finanziaria, con anche delle riserve su come saranno gestiti i dinieghi. Ciò che entrambi vogliamo è muoverci verso un'assistenza più basata sul valore. Infatti, parte della nostra riconciliazione è stata lavorare su particolari iniziative basate sul valore con un segmento della loro popolazione", ha spiegato Mayo.

Ogni membro dell'ecosistema sanitario ha la responsabilità di rendere l'assistenza sanitaria più accessibile e conveniente, ha scritto un portavoce di Florida Blue in un'e-mail a MedCity News .

"Spinti dalla nostra missione di aiutare le persone e le comunità a raggiungere una salute migliore, uno dei modi in cui Florida Blue sostiene di preservare l'accessibilità economica ogni giorno è negoziare con i sistemi dei fornitori, per garantire che un'assistenza di alta qualità sia alla portata dei nostri membri e delle comunità che serviamo. Siamo lieti di essere stati in grado di raggiungere un accordo con i partner di Baptist Health Jacksonville come parte del nostro impegno condiviso per il nord-est della Florida", ha scritto il portavoce.

Il processo di negoziazione non ha sempre richiesto così tanta preparazione, ha affermato Mayo. In altre parole, un decennio o due fa, gli ospedali non avevano bisogno di assumere consulenti esterni e dedicare mesi alla loro strategia di negoziazione.

E in alcuni stati, gli ospedali non hanno nemmeno la possibilità di combattere al tavolo delle trattative perché alcune compagnie assicurative hanno una presa molto forte sul mercato, ha sottolineato Mayo.

"Sono dell'Alabama e lavoravo lì. I Blues in Alabama controllano circa l'85% del mercato, quindi non si negozia. Si prende quello che danno", ha dichiarato.

Al momento della pubblicazione di questo articolo, la Blue Shield of Alabama non ha risposto alle richieste di commento di MedCity News .

Mayo ha anche osservato che i fornitori e i pagatori devono far fronte a richieste simili.

I fornitori devono far fronte alle pressioni sui costi, così come i pagatori, ma le due parti hanno strategie diverse per affrontare le rispettive sfide finanziarie, ha affermato Mayo.

"Ci sono molte somiglianze che stiamo attraversando tutti, ma alla fine della giornata, gli assicuratori stanno cercando di dire, 'Stiamo apportando valore e rappresentando i nostri elettori o abbonati', quando in realtà stanno solo raccogliendo premi e pagando reclami. E una delle tattiche è semplicemente quella di negare i reclami. E questo è fuori, è stato rivelato dalla stampa, ed è un grande punto dolente in questo momento con molti dei vettori", ha osservato.

Sono queste le circostanze che rendono i rapporti fornitore-pagatore così antagonistici.

"È un giorno e un momento diversi sotto molti aspetti", ha osservato Mayo.

Sebbene i fornitori e i pagatori non siano certamente “amichevoli”, è ancora possibile che tra i due si verifichino delle trattative di successo, ha osservato Mayo.

"Se si riesce a ottenere un rispetto reciproco e a trovare un terreno comune che si sta cercando di risolvere, si può arrivare al punto", ha affermato.

Foto: fizkes, Getty Images