Le spese mediche a sorpresa dovevano essere un ricordo del passato. Sorpresa, non lo sono.

L'anno scorso, in Massachusetts, dopo aver scoperto dei noduli al seno, Jessica Chen si è recata al Lowell General Hospital-Saints Campus , parte della Tufts Medicine, per una mammografia e un'ecografia. Prima degli screening, ha chiesto all'ospedale la stima della spesa a carico del paziente tramite la sua assicurazione, la Tufts Health Plan. Le è stato detto che la sua quota sarebbe stata di 359 dollari, e l'ha pagata. È rimasta più che sorpresa, qualche settimana dopo, quando ha ricevuto una fattura che le chiedeva di pagare altri 1.677,51 dollari. "Stavo già cercando di digerire 359 dollari, e questa cifra era di gran lunga superiore", mi ha raccontato Chen, assistente medico.

Il No Surprises Act, entrato in vigore nel 2022, è stato giustamente considerato una legge epocale, che "protegge le persone coperte da piani sanitari collettivi e individuali dal ricevere fatture mediche inaspettate", secondo i Centers for Medicare & Medicaid Services . Eppure, continuano ad arrivare fatture che colgono di sorpresa pazienti come Chen.

Con l'aiuto del suo fidanzato esperto di software, trovò il complicato listino prezzi "leggibile da una macchina" che gli ospedali sono tenuti a pubblicare online e controllò la tariffa negoziata tra il Lowell General e la sua assicurazione. Era di 302,56 dollari, meno di quanto avesse pagato di tasca sua.

Il CMS è incaricato di far rispettare la legge, quindi Chen ha inviato un reclamo all'agenzia in merito alla sorprendente fattura. Ha ricevuto in risposta un'e-mail concisa: "Abbiamo esaminato il tuo reclamo e abbiamo stabilito che i diritti e le tutele del No Surprises Act non sono applicabili".

Quando ho chiesto al sistema sanitario di spiegare come si potesse generare una fattura così sorprendentemente fuori preventivo, Jeremy Lechan, portavoce di Tufts Medicine, ha risposto via email: "La fatturazione sanitaria è complessa e include diversi fattori e dati, quindi i costi effettivi per le cure fornite potrebbero differire dalle stime iniziali. Comprendiamo la frustrazione che queste discrepanze possono causare".

Ecco il problema: sebbene il No Surprises Act abbia avuto un successo fenomenale nel contrastare alcune pratiche ingiuste del selvaggio West della fatturazione medica, non è stato certo una panacea.

In effetti, la misura proteggeva i pazienti principalmente da un solo tipo particolarmente eclatante di fattura a sorpresa, che era diventata sempre più comune prima dell'entrata in vigore della legge: quando i pazienti ricevevano inconsapevolmente cure fuori dalla rete presso una struttura convenzionata, o quando non avevano altra scelta che ricorrere a cure fuori dalla rete in caso di emergenza. In entrambi i casi, prima che il presidente Donald Trump firmasse la legge verso la fine del suo primo mandato, i pazienti potevano ritrovarsi a dover pagare decine o centinaia di migliaia di dollari di fatture fuori dalla rete che la loro assicurazione non era disposta a pagare.

Il No Surprises Act prevedeva anche una certa tutela dalle fatture superiori alle stime, ma al momento la tutela è valida solo per i pazienti non assicurati e che pagano di tasca propria , quindi non si applicherebbe al caso di Chen, dato che utilizzava un'assicurazione sanitaria.

Tuttavia, i pazienti che ne hanno diritto hanno generalmente diritto a un preventivo anticipato e in buona fede per il trattamento prenotato con almeno tre giorni lavorativi di anticipo o se ne fanno richiesta. I pazienti possono contestare una fattura se supera di oltre 400 dollari il preventivo. (Il No Surprises Act richiedeva anche una stima in buona fede delle spese vive per i pazienti con assicurazione, ma tale disposizione non è stata attuata poiché, quasi cinque anni dopo, il governo non ha ancora emanato norme precise sulla forma che dovrebbe assumere).

Ecco perché le inaspettate fatture mediche, fatture che il paziente non avrebbe mai potuto prevedere e a cui non ha mai acconsentito, continuano a stupire innumerevoli americani.

Jessica Robbins, che lavora nello sviluppo prodotti a Chicago, è rimasta certamente sorpresa quando, all'improvviso, Endeavor Health le ha fatturato 3.300 dollari per una risonanza magnetica al seno a cui si era sottoposta due anni prima, previa autorizzazione della sua allora compagnia assicurativa, la Blue Cross and Blue Shield of Illinois. Nel tentativo di risolvere il problema, si è ritrovata intrappolata in un circolo vizioso kafkiano, con decine di chiamate ed email. La clinica in cui si era sottoposta all'intervento non esisteva più, essendo stata acquisita da Endeavor. E lei non aveva più la Blue Cross.

"Stiamo lavorando attivamente con il paziente e la sua assicurazione per risolvere questa questione", ha affermato Allie Burke, portavoce di Endeavor, in una risposta via e-mail alle mie domande.

Mary Ann Bonita di Fresno, California, quest'anno stava iniziando la scuola per diventare assistente infermieristica quando, un venerdì, ha ricevuto un test cutaneo positivo per la tubercolosi. L'amministrazione scolastica le ha comunicato che non avrebbe potuto tornare in classe finché non avesse avuto una radiografia al torace negativa. Quando il suo medico della Kaiser Permanente non ha risposto alle richieste di prescrivere il test per diversi giorni, Bonita si è recata al pronto soccorso e ha pagato in anticipo 595 dollari per la radiografia, che non ha evidenziato alcuna tubercolosi. Così, lei e suo marito sono rimasti sorpresi nel ricevere un'altra fattura, di 1.039 dollari, un mese dopo, "senza alcuna spiegazione del motivo", ha detto Joel Pickford, il marito di Bonita.

Nei casi sopra menzionati, ogni paziente ha contestato una spesa medica costosa e inaspettata che era stata una sorpresa, scoprendo poi che il No Surprises Act non era applicabile.

"Ci sono molti problemi di fatturazione che sono sorprendenti, ma che tecnicamente non sono fatture a sorpresa", mi ha detto Zack Cooper, professore associato di economia alla Yale University. Il No Surprises Act ha introdotto una tipologia specifica di addebito, ha detto, "e questo è fantastico. Ma, ovviamente, dobbiamo affrontarne altri".

La ricerca di Cooper ha scoperto che prima dell'approvazione del No Surprises Act, oltre il 25% delle visite al pronto soccorso comportava una fattura inaspettata fuori dalla rete.

L'Help Desk ufficiale "No Surprises" del CMS ha ricevuto decine di migliaia di reclami, che sta indagando, ha affermato Catherine Howden, portavoce del CMS. "Sebbene alcune pratiche di fatturazione, come le fatture in ritardo, non siano attualmente regolamentate" dal No Surprises Act, ha affermato Howden, l'andamento dei reclami contribuisce comunque a "indicare potenziali aree di miglioramento futuro". E sono necessari.

Michelle Rodio, un'insegnante di Lakewood, Ohio, soffriva di tosse persistente settimane dopo un episodio di polmonite che aveva richiesto un ciclo di antibiotici. Si è recata al Lakewood Family Health Center della Cleveland Clinic per una visita. La radiografia era a posto. Così come il tampone nasale, fatta eccezione per l'incredibile fattura di 2.700 dollari che ha generato.

"Ho detto: 'Questa è una fattura a sorpresa!'", ha ricordato Rodio all'ufficio finanziario del fornitore. L'agente ha risposto che non lo era.

"Così ho detto: 'La prossima volta chiederò sicuramente un preventivo al medico quando mi faranno il tampone nasale'".

"I medici non lo saprebbero", rispose l'agente, come ricordava Rodio – e in effetti i medici generalmente non hanno idea di quanto costeranno gli esami che prescrivono. E in ogni caso, Rodio non aveva legalmente diritto a un preventivo vincolante, poiché la parte del No Surprises Act che garantisce tale diritto ai pazienti assicurati non è ancora stata implementata.

Così si è ritrovata con una fattura di 471 dollari (la quota di responsabilità del paziente sui 2.700 dollari di spesa) che non avrebbe potuto accettare (o rifiutare) in anticipo. È stato sorprendente – persino scioccante per lei – ma non una "fattura a sorpresa", secondo la legge vigente. Ma non dovrebbe esserlo?