En caso de presentarse un caso, se deberán explicar detalladamente los detalles prácticos específicos.

Darmstadt. Para evaluar las posibles características específicas de la práctica, los comités de revisión pueden utilizar la denominada evaluación de prevalencia. Sin embargo, en caso de controversia, los médicos deben presentar pruebas fehacientes de las características específicas de su práctica. Esta fue la sentencia del Tribunal Social del Estado de Hesse (LSG) en relación con un examen en Hesse (número de caso: L 4 KA 1/23).

En la evaluación de prevalencia, se compara la prevalencia de la enfermedad relevante para un código de facturación en el área de la consulta con la prevalencia habitual. Si el código es mayor en el área de influencia de la consulta, esto podría justificar que el organismo evaluador reconozca ciertos excesos.

El promedio del grupo de especialistas superó significativamente

El demandante en el caso que ahora resuelve el Tribunal Social del Estado, un médico general, había facturado GOP 35110 (Intervención Verbal en Afecciones Psicosomáticas) en 2015, según el trimestre, con una frecuencia entre un 500 % y un 700 % superior a la media del grupo de especialistas. El total de honorarios reclamados por esta medida ascendió a 21 145 €.

El organismo examinador solicitó al médico que revelara los detalles de su práctica. Señaló, en particular, la alta proporción de pacientes de origen migrante.

Además, la junta examinadora realizó una evaluación de prevalencia, cuyos resultados mostraron desviaciones de aproximadamente el 100 %. En total, la junta examinadora otorgó al médico una prima de hasta el 200 % por GOP 35110, en comparación con la media del grupo de especialistas. En consecuencia, redujo los honorarios solicitados para los cuatro trimestres de 2015 en un importe bruto de 12 271 €. El comité de apelaciones lo confirmó.

Características especiales no presentadas con suficiente detalle

En su demanda, el médico criticó específicamente la evaluación de prevalencia. Argumentó que esta era específica para cada caso, pero que el GOP 35110 podía facturarse varias veces por caso y paciente. Obtuvo una sentencia favorable ante el Tribunal Social de Marburgo. Sin embargo, el Tribunal Social Regional de Darmstadt desestimó la demanda.

En su justificación, los jueces afirmaron que, en última instancia, los paneles de revisión habían utilizado la evaluación de prevalencia únicamente como punto de partida para una evaluación de anomalías. Esto no era objetable.

En lugar de ello, el médico podría haber presentado las características únicas de su consulta para obtener un mayor reconocimiento de su singularidad. Sin embargo, en opinión del Tribunal Superior de lo Social, se omitió dicha explicación fundamentada de la estructura de la consulta, incluso con la ayuda del análisis estadístico realizado por el médico.

El mero hecho de que a un cierto número de pacientes con diagnósticos F se les facturara con una frecuencia desproporcionada bajo el número de EBM 35110 no indica una estructura de pacientes específica dentro de la consulta. "Más bien, también podría indicar un sistema de facturación antieconómico, en el que el médico trata innecesariamente a la clientela desviada más allá de lo necesario", declaró el LSG. (mwo)