Прогнозируемый рост числа незастрахованных создаст дополнительную нагрузку на местные системы здравоохранения

РИО-ГРАНДЕ-СИТИ, Техас — Джейк Марго-младший стоял в приемном покое больницы Starr County Memorial Hospital, объясняя, почему человека с постоянной лихорадкой, которого можно вылечить безрецептурными препаратами, не нужно госпитализировать в отделение неотложной помощи.

«В первую очередь мы позаботимся о самых больных пациентах», — сказала Марго, врач семейной медицины.

В тот июньский день места всё равно не было. Маленький монитор на стене пульсировал, отражая жизненные показатели пациентов, заполонивших отделение неотложной помощи. На улице, в жару южного Техаса, стояла машина скорой помощи с пациентом, ожидающим освобождения койки.

«Все приходят сюда, — сказала Марго. — Когда ты подавлен и тебя захлёстывают, ты мало что можешь сделать».

Округ Старр, преимущественно сельский испаноязычный округ на южной границе США, попал в заголовки газет в 2024 году, впервые за более чем столетие проголосовав за республиканцев на президентских выборах. Переломный момент в этом округе, где примерно треть населения находится за чертой бедности, был обусловлен иммиграцией и экономическим кризисом.

Недавние действия администрации Трампа и контролируемого республиканцами Конгресса вызвали новую обеспокоенность: неспособность врачей, больниц и других поставщиков медицинских услуг продолжать оказывать помощь пациентам без медицинской страховки. Эта проблема актуальна не только для округа Старр, где один из самых высоких показателей отсутствия медицинской страховки в стране. Сообщества по всей территории США с аналогично высокой долей незастрахованных могут столкнуться с трудностями, поскольку всё больше жителей потеряют медицинскую страховку.

Ожидается, что в течение десятилетия число американцев, имеющих медицинскую страховку, сократится примерно на 14 миллионов из-за нового закона президента Дональда Трампа о налогах и расходах, который республиканцы окрестили «Законом об одном большом красивом законопроекте», и приближающегося истечения срока действия расширенных субсидий, которые значительно снизили стоимость программ по Закону о доступном медицинском обслуживании для миллионов людей. Новый закон также ограничивает программы , направляющие миллиарды долларов на помощь тем, кто ухаживает за незастрахованными людьми, чтобы остаться на плаву.

«Невозможно лишить страховки такое количество людей и при этом не столкнуться с крахом системы здравоохранения во многих сообществах», — сказала Сара Розенбаум, основатель и председатель кафедры политики и управления в здравоохранении в Школе общественного здравоохранения Института Милкена при Университете Джорджа Вашингтона.

«Будущее — за Южным Техасом», — сказала она.

KFF Health News изучает влияние изменений в национальной политике здравоохранения на незастрахованных граждан и их сообщества. Хотя администрация Трампа заявила KFF Health News, что делает «исторические инвестиции в сельское здравоохранение», люди, лечащие пациентов с низким доходом, а также исследователи и защитники прав потребителей, утверждают, что недавние политические решения затруднят людям сохранение здоровья. Некоторые предупреждают, что врачи, больницы и клиники, составляющие систему социальной защиты населения, могут потерять так много денег, что им придётся закрыться.

«Потому что счёт пациента не будет оплачен», — сказал Джозеф Альперт, главный редактор «Американского медицинского журнала» и профессор медицины в Университете Аризоны. «Пациенты без страховки создают дополнительную нагрузку на систему здравоохранения».

Округ Старр показывает, как разворачивается эта динамика.

Врачи первичной медико-санитарной помощи в округе обслуживают в среднем чуть менее 3900 человек каждый, что почти в три раза превышает средний показатель по США.

Марго, семейный врач, говорит, что, поскольку у многих людей нет страховки и мало мест, куда можно обратиться за медицинской помощью, многие жители считают отделение неотложной помощи первым делом, когда заболевают.

Во многих случаях они пренебрегали своим здоровьем, что приводило к ухудшению состояния и увеличению расходов на лечение. Кроме того, федеральный закон обязывает отделения неотложной помощи в больницах, участвующих в программе Medicare, стабилизировать состояние пациентов или переводить их в другие отделения, независимо от их платежеспособности.

Это оставляет Марго и его команду заниматься тем, что он называет «медициной катастроф».

«Они поступают с болью в груди или остановкой дыхания. Они теряют сознание. Они никогда не обращались к врачу, — сказала Марго. — Они буквально умирают».

Системы здравоохранения в «режиме выживания»

Если у людей нет страховки или они участвуют в программе Medicaid, они, как правило, полагаются на подстраховку врачей, больниц, клиник и общественных медицинских центров, которые предлагают услуги бесплатно или соглашаются на возмещение расходов по более низким ставкам, чем при лечении пациентов по коммерческой страховке.

Финансовое положение этих поставщиков услуг зачастую может быть нестабильным, что вынуждает их полагаться на многочисленные федеральные субсидии. Сокращение администрацией Трампа расходов на здравоохранение и программу Medicaid под предлогом борьбы с «расточительностью, мошенничеством и злоупотреблениями» вызывает у многих опасения, что они не выдержат дополнительного финансового бремени.

Новый закон Трампа финансирует его приоритеты, такие как продление налоговых льгот, выгодных в основном более состоятельным американцам, и ужесточение иммиграционного контроля. Эти расходы частично покрываются сокращением федеральных расходов на здравоохранение по программе Medicaid почти на 1 триллион долларов в течение следующего десятилетия, а также изменениями в Законе о доступном медицинском обслуживании (ACA), такими как требование предоставления дополнительных документов и сокращение сроков регистрации.

Многие республиканцы утверждали, что программа Medicaid стала слишком раздутой и отошла от основной миссии федеральной программы штата — охвата малообеспеченных и инвалидов. Республиканская партия боролась за отмену ACA с момента его принятия.

Представитель Белого дома Куш Десаи заявил, что прогнозы беспартийного Бюджетного управления Конгресса о том, сколько людей могут потерять медицинскую страховку, являются «завышенными». Он не назвал оценку, которую администрация считает более точной.

Сторонники «Одного большого прекрасного законопроекта» утверждают, что те, кому нужна медицинская страховка, все равно смогут ее получить, если выполнят новые требования, например, будут работать в обмен на покрытие Medicaid.

А Майкл Кэннон, директор по исследованиям политики здравоохранения в Cato Institute, либертарианском аналитическом центре, заявил, что даже с принятием закона расходы на Medicaid будут расти, просто не так быстро.

Закон о бюджете не приведёт к катастрофе, заявил Кэннон. «Неэффективные поставщики услуг должны закрыться».

Недавний опрос , проведённый Американской ассоциацией медицинских групп (AMGA), ранее представлявшей системы здравоохранения по всей стране, показал, что почти половина сельских медицинских учреждений может быть закрыта или реструктурирована из-за сокращения финансирования Medicaid. Почти три четверти респондентов заявили, что ожидают увольнений или неоплачиваемого отпуска, в том числе врачей первой линии.

Департаменты здравоохранения, которые часто восполняют пробелы в оказании медицинской помощи, также сталкиваются с сокращением федерального финансирования, что привело к снижению их возможностей. В округе Кэмерон на юге Техаса департамент здравоохранения сократил почти десяток должностей, сообщил глава ведомства Эсмер Гуахардо. В соседнем округе Идальго департамент здравоохранения уволил более 30 человек, сообщил Иван Мелендес, который помогает контролировать его работу.

В июле Департамент здравоохранения штата Техас отменил операцию «Border Health» — масштабное ежегодное мероприятие, в рамках которого в прошлом году бесплатные медицинские услуги получили почти 6000 жителей Южного Техаса.

Центр общественного здравоохранения Gateway в Ларедо, приграничном городе к северу от долины Рио-Гранде, находится в «режиме выживания», поскольку около трети пациентов уже не имеют страховки, и ещё большему числу пациентов будет трудно позволить себе медицинское обслуживание, если субсидии ACA не будут возобновлены, сообщил Дэвид Васкес, директор центра по коммуникациям и связям с общественностью. Центр ищет другие формы финансирования, чтобы избежать увольнений или сокращения услуг, а его планы по расширению и найму персонала приостановлены, добавил Васкес.

Это сокращение происходит по мере того, как все больше людей теряют медицинскую страховку и нуждаются в бесплатной или льготной медицинской помощи.

Эстер Родригес, 39 лет, из Мак-Аллена уже два года не работает, а её муж зарабатывает 600 долларов в неделю на стройке. У них обоих нет медицинской страховки.

Medicaid покрыла расходы на рождение её пятерых детей. Теперь она зависит от мобильной клиники, управляемой местным медицинским вузом, где она может самостоятельно оплачивать плановые осмотры и лекарства для контроля диабета второго типа. Родригес сказала, что если бы ей потребовалась дополнительная помощь, она бы обратилась в отделение неотложной помощи.

«Вам придется адаптироваться», — сказала она по-испански.

«Смерть от тысячи порезов»

Неспособность людей платить приводит к неоплачиваемому уходу или услугам, за которые больницы, врачи и клиники не получают оплату. Согласно более ранней версии мегасчета, прогнозировалось, что в течение следующего десятилетия расходы на эти услуги вырастут на 204 миллиарда долларов, по данным некоммерческого аналитического центра Urban Institute .

Однако администрация Трампа также сокращает другие виды поддержки, которые помогали компенсировать расходы на лечение для тех, кто не может его оплатить. Новый закон ограничивает федеральные программы , от которых многие поставщики медицинских услуг для малообеспеченных людей, особенно в сельской местности, зависят для пополнения своих бюджетов. К ним относятся налоги на больницы, медицинские планы и других поставщиков, которых штаты используют для финансирования своих программ Medicaid. По словам Десаи, такие налоги на поставщиков — это «финансовая уловка».

По данным KFF , некоммерческой организации, предоставляющей информацию о здравоохранении и включающей KFF Health News, закон создаёт временный фонд в размере 50 миллиардов долларов для поддержки сельских врачей и больниц, что составляет чуть более трети предполагаемых потерь финансирования Medicaid в сельской местности. Десаи назвал анализ «некорректным».

«Любая потеря доходов может обернуться финансовым крахом, особенно для небольших сельских больниц», — сказал Куанг Нго, президент Техасской организации сельских и общественных больниц.

«Это как смерть от тысячи порезов», — сказал он. «Некоторые, вероятно, не выживут».

И эти потери могут продолжаться. Бюджетный запрос администрации Трампа на следующий финансовый год предусматривает сокращение финансирования многочисленных программ сельского здравоохранения, реализуемых Управлением медицинских ресурсов и услуг. Десаи заявил, что инвестиции в сельское здравоохранение, предусмотренные законом о расходах, «затмевают» эти сокращения.

В феврале администрация Трампа объявила о сокращении финансирования на 90% программы ACA Navigator, помогающей людям найти медицинскую страховку. По словам Десаи, эта программа «исторически неэффективна».

По данным аналитического центра по государственной политике Texas 2036 , в декабре 2023 года около 3 миллионов незастрахованных жителей Техаса имели право на субсидии ACA, Medicaid или Программу медицинского страхования детей.

Мария Сальгадо проводит свои рабочие дни за работой на общественных мероприятиях, раздачей листовок в кабинетах врачей и проведением индивидуальных встреч с клиентами MHP Salud — некоммерческой организации, которая помогает жителям получить доступ к страхованию Medicaid и ACA.

Она опасается, что сокращение финансирования действительно затормозит усилия организации: «Многие члены общины останутся позади», — говорит Сальгадо, общественный работник здравоохранения, или промоутер .

Крис Кассо, врач общей практики, выросшая в Макаллене и теперь работающая там, сдержала слезы, рассказывая о лечении пациентов, которые откладывали визит к врачу из-за невозможности заплатить, а в результате их состояние ухудшалось, хотя его можно было предотвратить.

Она беспокоится о будущем своего сообщества, поскольку нехватка врачей обостряется , в результате чего может остаться мало поставщиков услуг, готовых лечить незастрахованных людей.

«Это душераздирающе», — сказала она, сидя в маленькой задней комнате своего офиса в пригородном торговом центре, зажатом между магазином Kohl's и магазином обуви Shoe Carnival. «Это трудолюбивые люди», — добавила она. «Они изо всех сил стараются позаботиться о себе».

Кассо рассказала, что её сестра, работавшая специалистом по выставлению счетов за медицинские услуги в терапевтической клинике, не могла позволить себе медицинскую страховку. Она откладывала лечение и умерла в возрасте 45 лет от осложнений, вызванных диабетом и сердечно-сосудистым заболеванием. Кассо опасается, что в будущем в подобной ситуации окажется ещё больше людей.

«Наше население пострадает, — сказала она. — Это будет катастрофа».