Франческа Фаньяни рекомендует Де Филиппи, принимающему статины, пищевую добавку. И это вызывает споры.

Между шутками журналистка Франческа Фаньяни призналась, что принимает берберин, набирающую популярность добавку для снижения уровня холестерина. Её комментарии в интервью Марии Де Филиппи на Belve вызвали споры в интернете. Многие подчёркивали важность оценки рисков и выбора адекватной терапии, проконсультировавшись со специалистом. Ведь повышение уровня «плохого» холестерина серьёзно угрожает здоровью.

Чтобы понять это, стоит начать с простого примера. Если нам нужно прогуляться в парке, удобной обуви будет достаточно. Когда нам нужно пройти по неровной тропе за городом, нам понадобятся походные ботинки, а в горах лучше надеть походные ботинки. А если мы немного постарше, возможно, даже палку. В конечном счёте, даже если мы просто идём, риск мелких или серьёзных травм разный. Даже при одинаковом размере шага.

В отношении холестерина ЛПНП, «плохого» холестерина, являющегося причиной разрыва атеросклеротической бляшки и последующего инфаркта и инсульта, мы должны рассуждать аналогичным образом. Исходя из профиля риска конкретного человека, необходимо принимать соответствующие меры.

Как снизить уровень холестерина

Всегда лучше снижать его уровень с помощью здорового образа жизни. Контролируйте свой вес, ешьте много фруктов и овощей, отдавайте предпочтение растительным жирам и белкам, делайте упор на цельнозерновые продукты и не забывайте о пользе рыбы. Но будьте осторожны: влияние диеты на уровень липидов в крови значительно, но слишком значительного снижения уровня холестерина требовать не стоит, поскольку печень, как правило, производит частицы, связывающие холестерин ЛПНП, без нашего вмешательства.

Итак, что же нам делать? Оружие, которое мы можем использовать, помимо средиземноморской диеты и физической активности, не одинаково для всех. Поэтому мы не должны попадаться в ловушку смешивания яблок и апельсинов, то есть добавок и лекарств. Нет хороших и плохих парней. И есть чётко определённые границы для первых и вторых: именно так можно интерпретировать дискуссию, возникшую после комментариев Фаньяни, когда он порекомендовал Де Филиппи (который, кстати, указал, что продолжает следовать предписаниям врача и принимать лекарства) пищевую добавку. В любом случае, то, что произошло, выводит на первый план проблему «статинофобии». Имеет ли это смысл?

Реальная или предполагаемая нетерпимость

Статины несправедливо называют «эффектом ноцебо», что часто преувеличивается. Многие опасаются побочных эффектов этих препаратов, что может привести к несоблюдению врачебных назначений, несмотря на то, что они являются основным и наиболее широко используемым фармакологическим средством для снижения риска инфаркта и инсульта. Недавние исследования показывают, что до четырёх из десяти пациентов прекращают приём назначенных статинов или даже снижают их дозу. Возможно, именно поэтому люди переходят на препараты, которые меньше влияют на уровень холестерина ЛПНП, но считаются «безопасными».

Действительно, люди воспринимают потенциальный «дискомфорт» (особенно в виде мышечной боли), связанный с приёмом статинов, как серьёзную проблему. Однако исследование, проведённое экспертами под руководством Мацея Банаха из Лодзинского и Зелёна-Гурского университетов с участием более четырёх миллионов человек, проходящих лечение, и опубликованное в журнале European Heart Journal, ясно показывает, что эти опасения крайне преувеличены.

Статины

Реальная непереносимость статинов встречается у 6–10% пациентов. Это значительно ниже, чем принято считать. Короче говоря, давайте не будем «забывать» о назначенном врачом лечении, поскольку «плохой» холестерин действительно опасен. «Статины остаются краеугольным камнем профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, играя незаменимую роль в снижении уровня холестерина ЛПНП и ограничении риска инфаркта и инсульта», — предупреждает Леонардо Де Лука, заведующий кардиологическим отделением поликлиники Сан-Маттео в Павии. «Поэтому важно не отказываться от столь эффективной терапии, особенно из-за предполагаемой непереносимости препарата. Более того, сегодня даже для пациентов с действительной непереносимостью существуют эффективные фармакологические альтернативы, такие как бемпедоевая кислота, которая позволяет безопасно и эффективно контролировать липидный обмен».

Как себя вести

Что же нам делать на практике? «Добавки и лекарственные препараты — это подходящие инструменты для достижения цели профилактики сердечно-сосудистых событий», — комментирует Де Лука. Конечно, стратегия снижения липидов должна быть адаптирована с учетом индивидуального профиля риска. Поэтому добавки, в дополнение к диете и физической активности, приветствуются у лиц с низким риском и умеренно повышенным уровнем ЛПНП, в то время как пациентам с умеренным или высоким риском или с подтвержденным атеросклерозом следует назначать соответствующие лекарственные препараты и их комбинации. Однако будьте осторожны: добавки влияют на снижение уровня холестерина, и, поскольку их прием не контролируется, как прием лекарств, их эффективность может варьироваться, и по ним отсутствуют надежные данные крупных рандомизированных клинических исследований (в отличие от статинов и других гиполипидемических препаратов).

Профиль риска имеет значение

Человек с сердечно-сосудистым риском – это человек с модифицируемыми и немодифицируемыми факторами, повышающими вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний. К ним относятся пожилой возраст, семейный анамнез, курение, гипертония, диабет и малоподвижный образ жизни – вот лишь некоторые из факторов, которые следует учитывать. Именно в этом контексте следует рассматривать уровень холестерина и, что ещё важнее, стратегии его снижения, исходя из поставленных целей. Анализ результатов анализов показывает, что уровень холестерина ЛПНП должен быть ниже 115 миллиграммов на децилитр для всех. А для тех, кто не входит в группу особого риска, оптимальным является уровень ниже 100 миллиграммов на децилитр.

Если мы молоды и находимся в отличной форме, а наши показатели немного превышают рекомендуемые при отсутствии других факторов риска, добавки могут быть очень полезны. Но если мы курим, возможно, гипертоники и склонны к полноте, целевой показатель ниже. По этой причине, даже без сердечно-сосудистых заболеваний, врач может попросить нас поставить более амбициозные цели. И тогда потребуются лекарства, будь то статины или другие. Короче говоря, когда речь идёт о сердечно-сосудистом риске, профилактика должна быть индивидуальной, особенно если ситуация сложная, например, при диабете и гипертонии.

В этих случаях, согласно рекомендациям ESC/EAS 2025, пациентам высокого риска следует не только радикально снизить уровень холестерина ЛПНП, но и действовать быстро. Это требует весьма амбициозных целевых показателей уровня холестерина ЛПНП: менее 70 миллиграммов на децилитр для пациентов высокого риска, менее 55 миллиграммов на децилитр для пациентов очень высокого риска и даже менее 40 миллиграммов на децилитр для пациентов «крайне высокого риска», включая пациентов с рецидивирующими событиями или диффузным многососудистым заболеванием.

Что могут сделать нутрицевтики

Здоровым людям без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (включая возраст), которым требуется умеренно значительная коррекция уровня холестерина, могут быть полезны нутрицевтики (включая пищевые добавки). Этот термин включает как функциональные продукты питания, так и собственно нутрицевтики. Первые представляют собой продукты, богатые или искусственно обогащенные натуральными веществами (в основном растительного происхождения) с доказанными полезными для здоровья свойствами и фармакологическим действием, например, продукты, содержащие клетчатку, фитостеролы, омега-3 жирные кислоты и соевый белок.

Настоящие нутрицевтики, с другой стороны, представляют собой вещества природного происхождения (также преимущественно растительного происхождения) с доказанным фармакологическим действием, такие как бергамот, берберин, монаколины и поликозанолы. Обоснование использования этих веществ обусловлено их уникальными свойствами, эффективно влияющими на липидный обмен. Например, клетчатка и фитостеролы снижают всасывание холестерина в кишечнике; бергамот, соевый белок, ферментированный красный рис (содержит мевинолин, натуральный статин, в дозировке всего 3 миллиграмма) и поликозанолы подавляют синтез холестерина в печени. Наконец, берберин и омега-3 жирные кислоты подавляют выработку триглицеридов.

Когда необходимы лекарства?

Лекарства могут значительно снизить риск инфаркта и инсульта. Именно поэтому важно соблюдать назначенное врачом лечение, не прерывая его после назначения. Основой терапии, снижающей уровень ЛПНП, являются статины. Это обратимые ингибиторы фермента ГМГ-КоА-редуктазы, присутствующего во всех клетках. Их активность значительно снижает выработку холестерина в клетках, и в результате этого «дефицита» клетки посылают сигнал тревоги, который приводит к образованию новых рецепторов к циркулирующему в крови холестерину. Этот механизм постепенно «очищает» кровь от «плохого» холестерина, более известного как холестерин ЛПНП. Конечным результатом является снижение уровня холестерина в крови.

Бемпедоевая кислота, с другой стороны, воздействует на процесс синтеза холестерина в печени, предшествующий целевому ферменту статина, что позволяет дополнительно снизить уровень холестерина ЛПНП при добавлении к статинам или другим гиполипидемическим препаратам. В отличие от статинов, бемпедоевая кислота является пролекарством, которое не активируется в скелетных мышцах. Эзетимиб, действующий по другому механизму и часто сочетаемый со статинами, также широко применяется. Тонкий кишечник и печень являются двумя ключевыми органами синтеза и всасывания холестерина и представляют собой механизмы регуляции: у пациентов с дислипидемией механизм регуляции нарушен, что приводит к повышению уровня холестерина ЛПНП в крови. Эзетимиб влияет на реабсорбцию холестерина на этих уровнях, способствуя его выведению.

Что делать, если вам необходимо значительно снизить уровень холестерина

При необходимости более значительного и быстрого снижения уровня холестерина ЛПНП врачи могут использовать моноклональные антитела. Эти антитела действуют как «мусорщики», блокируя активность белка PCSK9, который разрушает рецепторы ЛПНП на поверхности печёночных клеток. Эти препараты (анти-PCSK9) предотвращают уменьшение количества этих рецепторов в печени, увеличивая их количество и, следовательно, способность печени и других клеток, таких как адипоциты, удалять «вредный» холестерин из крови.

Наконец, инклизиран, блокирующий синтез PCSK9, можно вводить только два раза в год, как и вакцину, требующую ревакцинации, в случаях, когда пациенту требуется резкое снижение уровня холестерина ЛПНП в связи с очень высоким риском. Препарат воздействует на PCSK9, белок, присутствующий в организме, и использует технологию РНК-интерференции.

Благодаря этому уникальному механизму действия препарат предотвращает синтез белка PCSK9, ингибируя использование РНК PCSK9 для образования белка PCSK9, кодирующего этот белок. В этом смысле он действует иначе, чем два уже доступных для рецептурного лечения моноклональных антитела, которые блокируют уже экспрессированный белок PCSK9, не влияя на его синтез.