Dr. Konstanty Szułdrzyński: a eficácia de todos os métodos depende da qualidade dos cuidados intensivos

• A conferência internacional Intensive Spring aconteceu em Varsóvia (30 e 31 de maio deste ano), que reúne os principais especialistas na área de terapia intensiva do mundo todo.
• Este é um evento único e valorizado na Europa no campo da terapia intensiva - a conferência deste ano é realizada sob o patrocínio científico da Academia Internacional de Fluidos
• O Dr. Konstanty Szułdrzyński, Diretor Médico do Instituto Médico Estatal do Ministério do Interior e Administração, em uma entrevista com Rynek Zdrowia, fala sobre os desafios enfrentados pela terapia intensiva, incluindo o crescente número de pacientes internados, o tratamento da sepse, novos métodos de salvar pacientes e a qualidade em TI.

Quais tópicos interessantes foram discutidos este ano durante a recente conferência Intensive Spring?

Dr. Konstanty Szułdrzyński : Esta é a única conferência na Polônia e uma das poucas nesta parte da Europa que é completamente internacional por natureza, ou seja, quase todos os palestrantes são estrangeiros. A edição deste ano trouxe muitos tópicos interessantes, incluindo um que surgiu pela primeira vez na Polônia e uma das primeiras vezes na Europa. Trata-se de como preparar a terapia intensiva, uma área da medicina muito exigente em termos de segurança, por exemplo, em gases medicinais, energia, etc., em caso de guerra e outras crises. Um anestesista de Kiev falou sobre os problemas que encontrou. Também tivemos um especialista neste tópico do Ministério da Saúde da Noruega, que está se preparando extensivamente nesta área. Sabe-se que tais crises podem ocorrer mesmo sem guerra, como demonstrou o recente apagão na Espanha. A medicina precisa estar preparada para isso, e a terapia intensiva é uma das áreas que mais "consome recursos".

O segundo tópico é a técnica de suporte extracorpóreo para trocas gasosas e circulação, ou ECMO em suas diversas formas. Falamos sobre sua utilidade, indicações e contraindicações, e o uso da ECMO também em caso de parada cardíaca. Existe um método chamado ECPR, que consiste no uso da ECMO na ressuscitação de pacientes em casos de parada cardíaca prolongada. Este método permite aumentar a sobrevida com um bom resultado neurológico. Esse paciente tem a chance de sair da situação com o cérebro intacto. Em vez de apenas alguns, a ECPR de 4% a 5% oferece uma chance de 30%, o que representa um grande salto qualitativo. No entanto, o uso desse método requer um sistema de resgate com funcionamento impecável, o que levanta a questão de saber se ele pode ser integrado ao sistema polonês e quais são as vantagens e desvantagens das diferentes soluções desse tipo no mundo.

Também discutimos o papel da ECMO após parada cardíaca em pessoas com dano cerebral irreversível ou morte cardíaca, pois esse método auxilia na utilização de órgãos para transplante após a confirmação da morte. Graças a isso, podemos aumentar significativamente a disponibilidade de órgãos para transplante. Nesse aspecto, a Espanha tem a maior experiência na Europa. Isso é algo que a Polônia não tem. Mas certamente exigiria um amplo debate público primeiro.

Além disso, foram discutidos diversos tópicos interessantes, como monitoramento neurológico avançado, ou seja, função cerebral em terapia intensiva, ou notícias sobre ventilação mecânica e o papel da fluidoterapia. Fluidos foram tratados por muito tempo como um complemento não classificado à terapia, e fluidos intravenosos são, na verdade, medicamentos.

Conscientização sobre o funcionamento, dosagem e avaliação da eficácia da fluidoterapia – este foi o tema de uma das sessões organizadas com a organização internacional International Fluid Academy, da Bélgica, com a qual firmamos uma parceria este ano. Esta é uma das maiores organizações que trabalham com a melhoria da qualidade em hospitais no que diz respeito à fluidoterapia e tratamento de choque.

E como podemos avaliar a condição da terapia intensiva na Polônia? O que aprendemos com especialistas de outros países e o que eles podem aprender com médicos poloneses?

Na Polônia, não temos problemas com equipamentos, competências individuais ou disponibilidade de medicamentos. No entanto, ainda estamos atrasados ​​na cultura de qualidade e segurança, que resulta de certas soluções sistêmicas. E nessas soluções sistêmicas, ainda estamos claramente atrasados. Portanto, este é o problema do sistema na Polônia em geral: a falta de uma cultura de segurança e qualidade. Atualmente, novos padrões de acreditação estão sendo introduzidos. A acreditação está finalmente começando a implementar o controle de qualidade, mas nessa área ainda estamos atrasados.

Então, quais são os desafios enfrentados pela UTI na Polônia hoje, dado o crescente número de pacientes e infecções hospitalares? Ou existem desafios tecnológicos?

Existem muitos problemas e desafios. Acredito que a medicina está se tornando mais técnica, mais invasiva, e a sociedade está envelhecendo. Há cada vez mais pessoas submetidas à imunossupressão por diversos motivos, como câncer, doenças autoimunes ou após transplantes. Como resultado, há um número crescente de pessoas na sociedade com imunidade comprometida. Além disso, há um surgimento cada vez mais frequente de microrganismos multirresistentes. Este é um grande problema.

Por sua vez, em termos sociais, o maior problema da terapia intensiva é o seu reconhecimento. Se perguntarmos a uma pessoa comum o que um cardiologista ou alergista faz, ela saberá. Mas se perguntarmos o que a terapia intensiva faz, ninguém será capaz de dizer exatamente. E os problemas que escapam à sociedade também escapam aos tomadores de decisão.

Atualmente, dispomos de muitos métodos avançados de tratamento, tanto farmacológicos quanto técnicos. Temos cirurgia robótica, programas de medicamentos, métodos incrivelmente modernos de tratamento de câncer ou doenças hematológicas, um enorme progresso. Mas a eficácia de todos esses métodos é determinada pela qualidade da terapia intensiva, pois, se a condição do paciente se complicar, ele acabará na terapia intensiva, independentemente do diagnóstico inicial. Portanto, a qualidade é extremamente importante aqui, pois é um fator que determina os resultados do tratamento em programas às vezes muito caros em outras áreas da medicina.

Outro desafio é melhorar as condições locais. Na Polônia, ainda existem poucas unidades de terapia intensiva muito modernas com boas condições locais. Refiro-me àquelas que permitem o isolamento do paciente, mas também possuem uma área ampla, pois a terapia intensiva possui uma enorme quantidade de equipamentos e também é necessário ter bom acesso ao paciente. Além disso, é preciso criar condições decentes para as pessoas que visitam nossos pacientes. A conscientização sobre os requisitos arquitetônicos para terapia intensiva e seu impacto nos resultados do tratamento avançou significativamente no mundo. No entanto, em nosso país, a maioria das unidades de terapia intensiva tem arquitetura da década de 1980, e poucos hospitais novos estão sendo construídos.

Você mencionou que um dos desafios é a sepse. Qual a gravidade desse desafio, sepse e choque séptico?

Acredito que a sepse é e sempre será um desafio, e há cada vez mais casos de sepse. Estatísticas do início dos anos 2000 indicavam que um em cada três pacientes que acabavam na UTI estava lá por causa de sepse. Portanto, é um fardo enorme. E muitos pacientes desenvolvem novas infecções enquanto estão na unidade de terapia intensiva. Portanto, em última análise, a maioria dos pacientes desenvolve sepse durante sua permanência na UTI. Portanto, este é um grande problema. Medicamentos, equipamentos e competências na área de tratamento da sepse na UTI estão disponíveis. O problema, no entanto, é que os pacientes não são detectados no sistema precocemente e, portanto, muitas vezes acabam na UTI muito tarde, quando, apesar de todo o nosso potencial, já é tarde demais para certas coisas, para ajuda profissional. Este é, novamente, um problema de conscientização. E, no caso da sepse, os resultados do tratamento dependem em grande parte do diagnóstico correto e da aplicação de procedimentos adequados.

Qual é o padrão de tratamento e quais novas opções a medicina moderna nos oferece no tratamento da sepse?

Não existe cura milagrosa para a sepse. No entanto, no ambiente de terapia intensiva, há plena consciência de que o efeito do tratamento da sepse é resultado do diagnóstico precoce e da aplicação de todo o pacote de intervenções. Este pacote deve ser aplicado rapidamente e na ordem correta. Observamos constantemente o progresso em nossa compreensão dos mecanismos da sepse e seu tratamento adequado. Por exemplo, antigamente, o padrão no choque séptico era administrar uma grande quantidade de fluidos e somente após algumas horas, quando não havia melhora, os medicamentos vasoconstritores eram iniciados. Agora, a estratégia é diferente: não se administra uma quantidade tão grande de fluidos, administra-se apenas o necessário, e os medicamentos vasoconstritores são iniciados muito mais cedo, o que traz bons resultados. Portanto, há mudanças na estratégia, mas a verdadeira revolução ocorreu nos métodos de diagnóstico, porque o diagnóstico microbiológico avançou incrivelmente nos últimos anos. Os testes microbiológicos rápidos e os testes de PCR mudaram muito. Somos cada vez mais capazes de tratar os pacientes de forma direcionada. Sabemos com o que estamos lidando e, então, é mais fácil tratar o paciente causalmente. Este é um enorme progresso. São métodos caros, mas compensam porque permitem tratar o paciente rapidamente e de forma direcionada. Anteriormente, era preciso tratar o paciente de forma um tanto cega; aplicávamos um tratamento empírico, que deveria atuar em todos os microrganismos prováveis; esses eram sempre os antibióticos mais potentes. Agora, porém, temos um diagnóstico preciso muito mais rápido.

É justamente essa personalização que eu queria abordar em um contexto mais amplo, abrangendo toda a terapia intensiva, e não apenas o tratamento da sepse. Podemos falar de uma abordagem mais personalizada ao tratamento em anestesiologia, graças a diversas soluções tecnológicas, farmacológicas e terapêuticas modernas?

Com certeza. Como eu disse com o exemplo do diagnóstico microbiológico. Mas também, por exemplo, o monitoramento em terapia intensiva progrediu muito. Temos monitoramento hemodinâmico avançado, que mostra o estado do sistema circulatório com muita precisão e, se a pressão arterial de um paciente cair, conseguimos dizer com grande precisão o motivo. Assim, podemos intervir com muito mais precisão, tratar o paciente, o que é mais eficaz, traz resultados mais rápidos e está associado a um menor risco de efeitos adversos. Temos monitoramento avançado da função cerebral, o que nos permite detectar sinais preocupantes mais cedo.

Da mesma forma, temos sistemas de monitoramento dos pulmões, o que torna a ventilação mecânica dos pulmões mais segura.

A terapia intensiva moderna oferece possibilidades cada vez maiores de individualização, ou seja, de ajuste do tratamento às necessidades de cada paciente. Graças a isso, é cada vez mais eficaz e, ao mesmo tempo, com menor risco de complicações.

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