Eksperci twierdzą, że wiejskie izby przyjęć są coraz częściej prowadzone bez lekarzy

EKALAKA, Mont. — Kiedy na początku czerwca pacjent przybył na oddział ratunkowy w małym szpitalu położonym na skrzyżowaniu dwóch dróg gruntowych w tym miasteczku liczącym 400 mieszkańców, na miejscu nie było lekarza.

Nigdy nie ma.

Trzyłóżkowy oddział ratunkowy szpitala Dahl Memorial — dwie godziny jazdy od najbliższego szpitala oferującego bardziej zaawansowane usługi — jest zdany na asystentów lekarzy i pielęgniarki specjalistyczne.

Asystentka lekarska Carla Dowdy zdała sobie sprawę, że pacjent wymaga leczenia wykraczającego poza możliwości SOR-u, nawet gdyby był tam lekarz. Wezwała więc samolot medyczny, aby przetransportować pacjenta do najnowocześniejszego szpitala w Montanie. Dowdy również zamawiała leki i dawki potrzebne do ustabilizowania stanu pacjenta, ponieważ ratownicy medyczni i pielęgniarki podawali leki, zakładali wenflony i mierzyli parametry życiowe.

Naukowcy i lekarze medycyny ratunkowej uważają, że na oddziałach ratunkowych, zwłaszcza na obszarach wiejskich, coraz częściej pracuje niewielu lekarzy lub nie ma ich wcale, ponieważ w całym kraju brakuje lekarzy.

Niedawne badanie wykazało, że w 2022 roku co najmniej 7,4% oddziałów ratunkowych w Stanach Zjednoczonych nie miało całodobowej opieki lekarza dyżurnego. Podobnie jak w szpitalu Dahl Memorial, ponad 90% z nich znajdowało się w szpitalach o małej liczbie pacjentów lub o krytycznym dostępie – federalnym określeniu dla małych szpitali wiejskich.

Wyniki pochodzą z 82% szpitali, które odpowiedziały na ankietę wysłaną do wszystkich oddziałów ratunkowych w kraju, z wyjątkiem tych zarządzanych przez rząd federalny. Badanie jest pierwszym tego rodzaju, więc nie ma dowodów na to, że takie rozwiązania kadrowe się zwiększają, powiedział Carlos Camargo, główny autor i profesor medycyny ratunkowej w Harvard Medical School. Camargo i inni eksperci podejrzewają jednak, że oddziały ratunkowe pracujące bez obecności lekarzy stają się coraz powszechniejsze.

Oddanie oddziałów ratunkowych w ręce osób niebędących lekarzami nie jest pozbawione kontrowersji. Niektórzy lekarze i ich stowarzyszenia zawodowe twierdzą, że rozległe szkolenia lekarzy prowadzą do lepszej opieki, a niektóre szpitale po prostu próbują zaoszczędzić pieniądze, nie zatrudniając ich.

Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne (American Medical Association) , otwarte dla wszystkich studentów medycyny i lekarzy, oraz Amerykańskie Kolegium Lekarzy Ratunkowych (American College of Emergency Physicians) popierają stanowe i federalne przepisy lub regulacje, które zobowiązywałyby izby przyjęć do całodobowej obecności lekarza. Indiana, Wirginia i Karolina Południowa niedawno uchwaliły takie przepisy.

Jak powiedziała Alison Haddock, prezes ACEP, na wiejskich oddziałach ratunkowych wprawdzie przyjmuje się mniej pacjentów, ale nadal leczy się tam poważne przypadki.

„Ważne jest, aby mieszkańcy tych obszarów mieli równy dostęp do wysokiej jakości opieki doraźnej w możliwie najszerszym zakresie” – powiedział Haddock.

Inni dostawcy usług opieki zdrowotnej i organizacje twierdzą, że lekarze o zaawansowanej praktyce, posiadający odpowiednie doświadczenie i wsparcie, są w stanie nadzorować oddziały ratunkowe. Twierdzą również, że nakazanie obecności lekarza na miejscu może doprowadzić do zamknięcia niektórych wiejskich szpitali, ponieważ nie stać ich na zatrudnienie wystarczającej liczby lekarzy lub nie mają oni możliwości zatrudnienia ich w ogóle.

„W środowisku, zwłaszcza wiejskim, jeśli masz doświadczonego asystenta lekarza, który wie, co wie, zna granice swojej wiedzy i wie, kiedy należy zwrócić się do konsultantów, to działa to dobrze” – powiedział Paul Amiott, członek zarządu stowarzyszenia asystentów lekarza medycyny ratunkowej.

„Nie prowadzę samodzielnej praktyki”, mimo że pracuję na 12-godzinnych nocnych zmianach w szpitalach o krytycznym dostępie w trzech stanach, bez lekarzy na miejscu – powiedział.

Amiott powiedział, że często dzwoni do specjalistów na konsultacje i mniej więcej raz w miesiącu prosi lekarza dyżurującego w jego szpitalu o pomoc w trudniejszych przypadkach, takich jak nagły poród czy skomplikowane urazy. Amiott dodał, że nie jest to sytuacja wyjątkowa dla asystentów lekarzy – lekarze z oddziałów ratunkowych szukają podobnych konsultacji i wsparcia.

Odsetek oddziałów ratunkowych bez lekarza prowadzącego na miejscu jest bardzo zróżnicowany w zależności od stanu. Badanie z 2022 roku wykazało, że 15 stanów – w tym stany o charakterze głównie wiejskim, takie jak Nowy Meksyk, Nevada i Wirginia Zachodnia – nie posiadało takich oddziałów ratunkowych.

Jednak w Dakocie ponad połowa oddziałów ratunkowych działała bez całodobowej opieki lekarskiej. W Montanie odsetek ten wyniósł 46%, co stanowi trzeci najwyższy wskaźnik.

Żaden z tych trzech stanów nie ma programu kształcenia lekarzy na specjalistów SOR-u. Podobnie Wyoming i Idaho.

Jednak Sanford Health, które reklamuje się jako „największy wiejski system opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych”, uruchamia w tym regionie rezydenturę z medycyny ratunkowej. Program z siedzibą w Sioux Falls w Dakocie Południowej ma na celu wzmocnienie pozycji lekarzy medycyny ratunkowej na obszarach wiejskich w tych stanach, poinformował dyrektor rezydentury w komunikacie prasowym .

Leon Adelman jest lekarzem medycyny ratunkowej w Gillette w stanie Wyoming, które z liczbą mieszkańców wynoszącą około 33 800 jest największym miastem w północno-wschodniej części stanu. Praca na tak wiejskim obszarze dała mu zróżnicowane spojrzenie na to, czy stany powinny wymagać całodobowej opieki lekarskiej na oddziale ratunkowym.

Adelman powiedział, że popiera takie przepisy tylko tam, gdzie jest to wykonalne, jak w Wirginii. Dodał, że stanowa organizacja lekarzy pogotowia ratunkowego naciskała na wprowadzenie ustawy dopiero po przeprowadzeniu badań, które upewniły ją, że wymóg ten nie doprowadzi do zamknięcia żadnych wiejskich szpitali.

Camargo powiedział, że niektórzy lekarze twierdzą, iż jeśli ustawodawcy mają wymagać całodobowej obecności lekarzy na oddziale ratunkowym, to powinni zapłacić szpitalom za pomoc w wdrożeniu tego przepisu.

Adelman powiedział, że jeśli wprowadzenie wymogów kadrowych nie jest możliwe, stany powinny wprowadzić inne regulacje. Na przykład, dodał, ustawodawcy powinni upewnić się, że szpitale, które nie zatrudniają lekarzy, nie powstrzymują się od tego tylko po to, by zaoszczędzić pieniądze.

Wskazał na Vermont, gdzie w raporcie zalecono kilku szpitalom stanowym zwolnienie lekarzy z oddziałów ratunkowych. Raport był częścią obowiązkowego procesu poprawy systemu opieki zdrowotnej w tym stanie.

Adelman powiedział, że stany powinny również wymagać od asystentów lekarzy i pielęgniarek dyżurnych, którzy nie mają na miejscu nadzoru lekarskiego, dużego doświadczenia w zakresie nagłych przypadków i umiejętności konsultowania się z lekarzami na miejscu.

Niektórzy lekarze zwrócili uwagę na przypadek 19-letniej kobiety, która zmarła po błędnej diagnozie postawionej przez pielęgniarkę z certyfikatem z medycyny rodzinnej, a nie z pogotowia ratunkowego, pracującą samotnie na oddziale ratunkowym w Oklahomie. Analiza wykazała , że niewiele pielęgniarek posiada certyfikat z pogotowia ratunkowego.

Towarzystwo Asystentów Medycyny Ratunkowej określa szkolenia i doświadczenie, jakie asystenci lekarzy powinni zdobyć, zanim zaczną wykonywać zawód na obszarach wiejskich lub bez obecności lekarzy na miejscu.

Haddock powiedziała, że lekarze pogotowia ratunkowego widzieli przypadki zatrudniania przez szpitale niedoświadczonych specjalistów z zaawansowaną praktyką. Dodała, że ACEP apeluje do rządu federalnego o zobowiązanie szpitali o krytycznym dostępie i wiejskich szpitali pogotowia ratunkowego do zapewnienia obecności lekarzy na miejscu lub w gotowości do dyżuru przez całą dobę.

Haddock powiedział, że ACEP nie chciałby, aby jakikolwiek szpital został zmuszony do zamknięcia, i zauważył, że organizacja podejmuje różne działania, aby zapewnić odpowiednią liczbę personelu i środków na utrzymanie szpitali na obszarach wiejskich.

Szpital Dahl Memorial ma surowe wymagania rekrutacyjne i sprawuje ścisły nadzór, powiedział Dowdy, który wcześniej przez 14 lat pracował na miejskich izbach przyjęć, gdzie przyjmowanych jest wiele pacjentów.

Dodała, że pracownicy oddziału ratunkowego mogą dzwonić do lekarzy w razie pytań, a lekarz mieszkający po drugiej stronie Montany przegląda wszystkie notatki dotyczące leczenia pacjentów. Oddział ratunkowy pracuje nad wprowadzeniem okularów wirtualnej rzeczywistości, które pozwolą lekarzom zdalnie pomagać, widząc to, co widzą lekarze w Ekalaka, powiedziała Dowdy.

Dodała, że liczba pacjentów na oddziale ratunkowym Ekalaka jest zmienna, ale średnio wynosi jednego lub dwóch dziennie, co nie wystarcza, aby personel mógł utrzymać wiedzę i umiejętności. Aby uzupełnić te rzeczywiste przypadki, lekarze odwiedzają laboratoria symulacyjne, co miesiąc przeprowadzają symulacje i utrwalają zaawansowane umiejętności, takie jak użycie ultrasonografu do wprowadzenia rurek intubacyjnych do dróg oddechowych pacjenta.

Dowdy powiedział, że w szpitalu Dahl Memorial nie ma lekarza od co najmniej 30 lat, ale dyrektor generalny Darrell Messersmith zapowiedział, że zatrudniłby lekarza, gdyby mieszkał w okolicy. Messersmith dodał, że korzystne jest zatrudnianie lekarzy o zaawansowanej praktyce, którzy mają powiązania z regionem i pozostają w szpitalu przez kilka lat. Zauważył, że w innych szpitalach wiejskich lekarze mogą być zatrudniani na stałe, po kilku latach, lub na podstawie umów, którzy przylatują na kilka tygodni.

Osoby jedzące śniadania w jedynej restauracji Ekalaka i uczestniczące w wizytach w przyszpitalnej klinice powiedziały KFF Health News, że są zadowolone z opieki, jaką zapewnili im Dowdy i jej współpracownicy.

Ben Bruski musiał trafić na ostry dyżur po tym, jak krowa na jego rodzinnym ranczu kopnęła bramę, uderzając go nią w rękę. Zna też inne osoby, które leczyły się z poważniejszych problemów.

„Musimy mieć tu taki ośrodek, bo ten ośrodek ratuje wiele istnień ludzkich” – powiedział Bruski.