5 wniosków z nowego zobowiązania ubezpieczycieli zdrowotnych dotyczącego poprawy autoryzacji wstępnej

Prawie siedem miesięcy po tym, jak śmiertelne postrzelenie dyrektora generalnego firmy ubezpieczeniowej w Nowym Jorku zwróciło powszechną uwagę na praktykę ubezpieczycieli zdrowotnych polegającą na odmawianiu lub opóźnianiu opieki zaleconej przez lekarza, największe amerykańskie firmy ubezpieczeniowe zgodziły się w poniedziałek na usprawnienie swojego często uciążliwego systemu wstępnej akceptacji.

Dziesiątki firm ubezpieczeniowych, w tym Cigna, Aetna, Humana i UnitedHealthcare, zgodziły się na kilka środków, które obejmują ograniczenie liczby procedur medycznych wymagających wcześniejszej autoryzacji i przyspieszenie procesu przeglądu. Ubezpieczyciele zobowiązali się również do używania jasnego języka podczas komunikacji z pacjentami i obiecali, że specjaliści medyczni będą przeglądać odmowy pokrycia kosztów.

Choć urzędnicy administracji Trumpa wyrazili uznanie dla branży ubezpieczeniowej za gotowość do zmian, przyznali również, że umowa ma pewne ograniczenia.

„Oświadczenie nie jest nakazem” – powiedział Mehmet Oz, administrator Centers for Medicare & Medicaid Services, podczas konferencji prasowej. „To okazja dla branży, aby się pokazać”.

Oz powiedział, że chce, aby ubezpieczyciele wyeliminowali wstępne zgody na artroskopię kolana, powszechny, mało inwazyjny zabieg diagnozowania i leczenia problemów z kolanem. Chris Klomp, dyrektor Center for Medicare w CMS, zalecił wyeliminowanie wstępnej autoryzacji na porody naturalne, kolonoskopie i operacje zaćmy, a także inne zabiegi. Ubezpieczyciele zdrowotni stwierdzili, że zmiany przyniosą korzyści większości Amerykanów, w tym tym z ubezpieczeniem komercyjnym lub prywatnym, Medicare Advantage i Medicaid managed care.

Ubezpieczyciele uzgodnili również, że pacjenci, którzy zmienią plan ubezpieczenia, będą mogli nadal korzystać z leczenia lub innych usług opieki zdrowotnej przez 90 dni, bez konieczności natychmiastowego uzyskania uprzedniej autoryzacji nałożonej przez nowego ubezpieczyciela.

Jednak analitycy polityki zdrowotnej twierdzą, że wcześniejsza autoryzacja — system, który zmusza niektóre osoby do opóźnienia opieki lub zaniechania leczenia — może nadal powodować poważne konsekwencje zdrowotne dla dotkniętych nią pacjentów. Mimo to wiele osób może nie zauważyć różnicy, nawet jeśli ubezpieczyciele dotrzymają swoich nowych zobowiązań.

„Duża część procesu wcześniejszej autoryzacji odbywa się za czarną skrzynką” — powiedziała Kaye Pestaina, dyrektor Programu Ochrony Pacjentów i Konsumentów w KFF, organizacji non-profit zajmującej się informacjami medycznymi, do której należy KFF Health News.

Często – dodała – pacjenci nie są nawet świadomi, że podlegają wymogowi uzyskania wcześniejszej autoryzacji, dopóki nie usłyszą odmowy.

„Nie jestem pewien, jak to to zmieni” – powiedział Pestaina.

Obietnica ubezpieczycieli jest następstwem zabójstwa dyrektora generalnego UnitedHealthcare, Briana Thompsona, postrzelonego na początku grudnia w centrum Manhattanu w drodze na spotkanie z inwestorami, co sprawiło, że kwestia wcześniejszej autoryzacji wysunęła się na pierwszy plan.

Oz przyznał, że „przemoc na ulicach” skłoniła do ogłoszenia w poniedziałek. Klomp powiedział KFF Health News, że ubezpieczyciele zareagowali na strzelaninę, ponieważ problem „osiągnął punkt kulminacyjny”. Prezesi firm ubezpieczeniowych teraz przemieszczają się z danymi o bezpieczeństwie, gdziekolwiek się udadzą, powiedział Klomp.

„Nie ma wątpliwości, że ubezpieczyciele zdrowotni mają problemy z reputacją” – powiedział Robert Hartwig, ekspert ds. ubezpieczeń i profesor kliniczny na Uniwersytecie Karoliny Południowej.

Hartwig powiedział, że zobowiązanie to pokazuje, że ubezpieczyciele mają nadzieję na uniknięcie „bardziej drakońskich” przepisów i regulacji w przyszłości.

Jednak interwencje rządowe mające na celu udoskonalenie procedury uprzedniej autoryzacji zostaną podjęte, „jeśli zostaniemy do tego zmuszeni” – powiedział Oz na konferencji prasowej.

„Administracja jasno dała do zrozumienia, że ​​nie będzie tego dłużej tolerować” – powiedział. „Więc albo to naprawicie, albo my to naprawimy”.

Oto najważniejsze wnioski dla konsumentów:

1. Wcześniejsza autoryzacja nigdzie się nie wybiera.

Ubezpieczyciele zdrowotni nadal będą mogli odmawiać opieki zaleconej przez lekarza, co jest prawdopodobnie największą krytyką , jaką pacjenci i dostawcy usług kierują pod adresem firm ubezpieczeniowych. I nie jest jasne, w jaki sposób nowe zobowiązania ochronią najciężej chorych pacjentów, takich jak ci, u których zdiagnozowano raka i którzy potrzebują najdroższego leczenia.

2. Działania reformatorskie nie są niczym nowym.

Większość stanów uchwaliła już co najmniej jedno prawo nakładające wymogi na ubezpieczycieli, często mające na celu skrócenie czasu, jaki pacjenci spędzają na oczekiwaniu na odpowiedzi od swojej firmy ubezpieczeniowej, oraz wymaganie od ubezpieczycieli przejrzystości w kwestii tego, które recepty i procedury wymagają wstępnej zgody. Niektóre stany uchwaliły również programy „złotej karty” dla lekarzy, które pozwalają lekarzom z solidną historią wcześniejszych zatwierdzeń autoryzacyjnych ominąć wymogi.

W skali kraju przepisy zaproponowane przez pierwszą administrację Trumpa i sfinalizowane przez administrację Bidena mają wejść w życie w przyszłym roku. Będą one wymagać od ubezpieczycieli odpowiadania na wnioski w ciągu siedmiu dni lub 72 godzin, w zależności od ich pilności, oraz przetwarzania wniosków o autoryzację wstępną drogą elektroniczną, a nie przez telefon lub faks, wśród innych zmian. Przepisy te dotyczą tylko niektórych kategorii ubezpieczeń, w tym Medicare Advantage i Medicaid.

Poza tym niektóre firmy ubezpieczeniowe zobowiązały się do poprawy na długo przed poniedziałkowym ogłoszeniem. Na początku tego roku UnitedHealthcare zobowiązało się do zmniejszenia wolumenu autoryzacji wstępnej o 10%. Cigna ogłosiła swój własny zestaw ulepszeń w lutym.

3. Zakłada się, że firmy ubezpieczeniowe już teraz robią niektóre z tych rzeczy.

Przykładowo ustawa o niedrogiej opiece zdrowotnej wymaga, aby ubezpieczyciele komunikowali się z pacjentami w jasny sposób na temat świadczeń i zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.

Jednak listy odmowne pozostają mylące, ponieważ firmy mają tendencję do używania żargonu. Na przykład AHIP, grupa handlowa branży ubezpieczeń zdrowotnych, użyła w poniedziałkowym ogłoszeniu terminu „niezatwierdzone wnioski”.

Ubezpieczyciele zobowiązali się również, że lekarze będą nadal sprawdzać odmowy wcześniejszej autoryzacji. AHIP twierdzi, że jest to „standard już obowiązujący”. Jednak ostatnie pozwy twierdzą inaczej, oskarżając firmy o odrzucanie roszczeń w ciągu kilku sekund.

4. Ubezpieczyciele zdrowotni będą w coraz większym stopniu polegać na sztucznej inteligencji.

Ubezpieczyciele zdrowotni co roku wydają miliony odmów, mimo że większość wniosków o wcześniejszą autoryzację jest szybko, a czasem nawet natychmiast, zatwierdzana.

Wykorzystanie sztucznej inteligencji do podejmowania decyzji o wcześniejszej autoryzacji nie jest niczym nowym i prawdopodobnie będzie nadal coraz powszechniejsze, gdyż w poniedziałek ubezpieczyciele zobowiązali się, że do 2027 r. 80% decyzji o wcześniejszej autoryzacji będzie wydawanych „w czasie rzeczywistym”.

„Sztuczna inteligencja powinna w tym ogromnie pomóc” – powiedział podczas konferencji prasowej lekarz, Rep. Gregory Murphy (RN.C.).

„Pamiętajmy jednak, że sztuczna inteligencja jest tak dobra, jak to, co w nią włożymy” – dodał.

Wyniki ankiety opublikowanej w lutym przez Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne wskazały, że 61% lekarzy jest zaniepokojonych faktem, że wykorzystanie sztucznej inteligencji przez firmy ubezpieczeniowe już teraz powoduje wzrost liczby odmów.

5. Kluczowe szczegóły pozostają niejasne.

Oz powiedział, że CMS opublikuje pełną listę uczestniczących ubezpieczycieli latem tego roku, a pozostałe szczegóły zostaną ujawnione do stycznia.

Powiedział, że ubezpieczyciele zgodzili się publikować dane dotyczące korzystania z wcześniejszej autoryzacji na publicznym pulpicie, ale nie jest jasne, kiedy ta platforma zostanie ujawniona. To samo dotyczy „celów wydajnościowych”, o których Oz mówił podczas konferencji prasowej. Nie wymienił konkretnych celów, nie wskazał, w jaki sposób zostaną one upublicznione ani nie określił, w jaki sposób rząd będzie je egzekwował.

Podczas gdy AMA, które reprezentuje lekarzy, pochwaliło ogłoszenie, „pacjenci i lekarze będą potrzebować szczegółowych dowodów, że najnowsza obietnica ubezpieczyciela przyniesie konkretne działania”, powiedział w oświadczeniu prezes stowarzyszenia, Bobby Mukkamala. Zauważył, że ubezpieczyciele zdrowotni złożyli „wcześniejsze obietnice” dotyczące poprawy autoryzacji wstępnej w 2018 r.

Jednocześnie nadal nie jest jasne, jakie usługi ubezpieczyciele ostatecznie zgodzą się zwolnić z wymogu uprzedniej autoryzacji.

Rzecznicy praw pacjentów są w trakcie identyfikowania „kodów o niskiej wartości” – powiedział Oz – które nie powinny wymagać wcześniejszej zgody, ale nie wiadomo, kiedy te kody zostaną upublicznione lub kiedy ubezpieczyciele zgodzą się zwolnić je z zasad wcześniejszej autoryzacji.

Czy masz doświadczenie z wcześniejszą autoryzacją, którym chciałbyś się podzielić? Kliknij tutaj, aby opowiedzieć swoją historię.