Gli EPS non gestiscono più il denaro; ora è il governo a stanziare la maggior parte delle risorse: questo ha migliorato il sistema sanitario?

Una delle diagnosi su cui ha insistito il governo del presidente Gustavo Petro è che la crisi sanitaria è dovuta in gran parte al fatto che le risorse vengono gestite dalle compagnie private di assicurazione sanitaria (EPS). Ecco perché uno dei pilastri fondamentali del progetto di riforma è che le compagnie assicurative non saranno più responsabili della gestione dei fondi sanitari del Paese, che ammontano in media a circa 100 miliardi di pesos all'anno. Al contrario, sarebbe Adres, un ente statale, a trasferire direttamente i fondi agli ospedali, alle cliniche e alle aziende farmaceutiche e a pagarli per i servizi forniti agli utenti.

Tuttavia, dato il complesso avanzamento del disegno di legge di riforma al Congresso, il governo ha emesso un decreto nell'aprile dello scorso anno, che ha consentito di modificare le condizioni per l'aumento dei fondi stanziati direttamente. In questo senso, gli EPS che non rispettavano i requisiti (che erano la maggioranza) non gestivano più le risorse sanitarie, ma Adres pagava direttamente cliniche e ospedali, secondo determinati parametri.

"La legge ci consente di effettuare pagamenti diretti agli ospedali e alle cliniche pubbliche e private, e lo faremo per utilizzare in modo più efficiente le risorse della sanità pubblica", ha affermato il presidente Gustavo Petro l'8 aprile dell'anno scorso, pochi giorni prima dell'emanazione del decreto 0489 del 2024 , con il quale Adres avrebbe iniziato ad allocare i fondi corrispondenti all'UPC e ai bilanci massimi.

Appena un anno dopo, il decreto del Ministero della Salute ha dato i suoi frutti. Secondo i dati di Adres, nel 2024, 57 dollari su 100 pesos trasferiti da tale entità per pagare i servizi coperti dall'UPC non sono passati attraverso l'EPS; ma si sono rivolti direttamente alle cliniche e agli ospedali. In totale, lo scorso anno sono stati erogati 48,1 miliardi di pesos di risorse sanitarie tramite trasferimenti diretti. Finora quest'anno, ad aprile, sono stati trasferiti 20,5 miliardi di dollari tramite questo meccanismo.

Sebbene siano ancora gli EPS a nominare cliniche e ospedali per effettuare questo pagamento, attualmente il Governo, attraverso la Sovrintendenza sanitaria, controlla più del 60% dei membri, con nove EPS sottoposti a intervento e un EPS sottoposto a sorveglianza speciale. Ciò significa che il governo non solo effettua il trasferimento diretto, ma, tramite la Supersalud (Sovrintendenza sanitaria), nomina e approva i fornitori di assistenza sanitaria (IPS) da retribuire, che lo scorso anno sono stati 7.291.

In questo senso, il governo ha ottenuto, senza bisogno di riforme, uno dei cambiamenti che più aveva richiesto per trasformare il sistema: non sono più gli EPS a gestire il denaro, ma è lo Stato a dover pagare ciò che ricevono i pazienti. Oggi, una nuova bozza di decreto mira ad ampliare la portata di questo trasferimento diretto. Attualmente, i trasferimenti diretti hanno un limite; cioè, solo l'80% di quanto riceverebbe l'EPS può essere trasferito direttamente; il restante 20% va ancora all'assicuratore per la gestione. Ora, una nuova bozza di decreto pubblicata dal Ministero della Salute per commenti, mira ad aumentare tale limite al 90%.

Dopo aver ottenuto questi aumenti nei trasferimenti diretti, come richiesto da mesi dal governo, dal presidente Petro e dal suo ministro della Salute, Guillermo Alfonso Jaramillo, è stato sufficiente per migliorare il servizio sanitario? Secondo i dati tutto sembra indicare di no.

Finora i dati mostrano che, anziché migliorare, la situazione è peggiorata negli EPS in cui vengono attualmente effettuati trasferimenti diretti. Si tratta per la maggior parte di enti sottoposti al controllo della Supersalud (Sovrintendenza sanitaria) e rappresentano oltre il 60% degli iscritti al sistema. Questo perché, nonostante il governo effettui il trasferimento diretto, gli utenti restano affiliati a un EPS, che teoricamente è responsabile del loro servizio, anche se non ricevono più una parte consistente del pagamento che in precedenza ricevevano per la fornitura di tale servizio.

Ad esempio, nel caso di Sanitas, gli indicatori sono diminuiti nell'ultimo anno, a dimostrazione del malcontento dei suoi iscritti. Nel 2023 Sanitas ha ricevuto complessivamente 185.634 reclami, mentre nel 2024 ne ha ricevuti 221.565, il che rappresenta un aumento del 19 percento dei reclami e delle richieste di risarcimento da parte degli utenti di questo EPS.

Nei mesi precedenti l'intervento, ovvero gennaio, febbraio e marzo 2024, Sanitas ha accumulato rispettivamente 15.071, 15.721 e 14.367 reclami. Un anno dopo, durante l'intervento Supersalud, l'assicuratore ha registrato 23.495 reclami a gennaio e 20.931 a febbraio 2025. Una fonte vicina all'intervento ha dichiarato a EL TIEMPO che proprio i PQRD sono stati il ​​vero problema durante il processo. "C'erano in media tra 22.000 e 23.000 denunce al mese. Tuttavia, a novembre (2024), il numero è sceso a 21.000", ha spiegato la fonte.

La stessa cosa è successa con Nueva EPS. Secondo i dati di Supersalud, a febbraio 2024 il tasso PQRD a Nueva EPS era pari a 21,26 ogni 10.000 iscritti, mentre a febbraio di quest'anno era salito a 34,88, il valore più alto degli ultimi tre anni.

Ma Sanitas e Nueva EPS non sono una realtà isolata. Secondo i dati di Supersalud, il tasso di reclami ogni 10.000 iscritti è aumentato in otto dei nove EPS interessati, con gli aumenti maggiori in Servicios Occidental de Salud (SOS), Famisanar, Nueva EPS, Sanitas e Savia Salud.

D'altro canto, e nonostante il fatto che i pagamenti diretti abbiano accelerato i pagamenti, quest'anno un numero crescente di fornitori di servizi sanitari (IPS) e dirigenti farmaceutici hanno deciso di smettere di fornire servizi ai membri di Nueva EPS a causa dei debiti multimilionari che l'assicuratore non ha pagato, il che impedisce loro di continuare a offrire servizi quali ricoveri ospedalieri e consegna di farmaci.

Secondo il portavoce di Pacientes Colombia, Denis Silva, l'organizzazione si è sempre espressa a favore dei trasferimenti diretti, ma non ha riscontrato alcun miglioramento nel diritto dei colombiani all'assistenza sanitaria. Anche secondo lui c'è stata una regressione nel servizio clienti e ci sono dubbi su come vengano spesi i soldi.

"Quando si parla con i fornitori pubblici e privati ​​e con i dirigenti farmaceutici, tutti dicono di non ricevere i fondi. Quindi ci chiediamo: Adres sta trasferendo fondi a società fittizie o dove vanno a finire i soldi? La seconda cosa è che l'EPS decide dove vanno i soldi; cioè, questa IPS viene pagata e questa no. Un caso specifico è il Subred (Rete Sanitaria Nazionale) nella Valle del Cauca, dove i revisori dei conti nominati dalla Sovrintendenza della Salute sembrano gestire un'attività in cui l'EPS autorizza il pagamento e il revisore dei conti si rifiuta di autorizzarlo. Quindi qualcosa sta succedendo", afferma Silva.

Nonostante l'aumento dei trasferimenti diretti, che secondo il governo migliorerebbe la gestione delle risorse, in otto dei dieci EPS controllati da Supersalud, i debiti con cliniche e ospedali sono cresciuti in soli sei mesi, secondo un rapporto dell'Associazione colombiana degli ospedali e delle cliniche (ACHC).

Secondo i dati, a dicembre 2024 il debito nei confronti dei suoi membri ammontava a 20,3 trilioni di pesos, con un aumento del 6,9% (circa 1,3 trilioni di pesos) rispetto allo studio precedente, aggiornato a giugno dello stesso anno. Il rapporto evidenzia anche un aumento del valore del portafoglio di crediti deteriorati e della sua concentrazione. Mentre a giugno 2024 il tasso di insolvenza era pari al 55%, a dicembre 2024 aveva raggiunto il 55,3%, con un aumento di oltre 770 miliardi di pesos tra i due periodi.

Secondo Cristina Isaza, direttrice esecutiva del Plural Citizen Participation Group, sebbene sia vero che l'aumento dei trasferimenti diretti ha centralizzato la gestione dei fondi, ciò non ha risolto i problemi strutturali del sistema, come previsto dal governo. Questo, dice, ha fatto sì che le condizioni del paziente rimanessero invariate o addirittura peggiorassero, in una situazione in cui è difficile ottenere visite mediche, farmaci o risposte.

"La capacità operativa degli EPS è stata indebolita senza un modello alternativo chiaro e funzionale, con il risultato di maggiori risorse nelle mani dello Stato, ma anche di minore controllo e maggiore incertezza per chi deve fornire e ricevere il servizio. Non vi sono prove di reali miglioramenti: né in termini di tempestività, qualità né copertura. Togliere denaro alle aziende private e darlo direttamente a cliniche e ospedali sembra una buona idea sulla carta, ma in pratica ha generato disordine, mancanza di controlli e caos amministrativo. Non ci sono regole chiare o criteri di priorità, e le procedure dipendono ancora dagli EPS che si trovano in terapia intensiva ", ha sottolineato Isaza.

Da parte sua, Luis Jorge Hernández, specialista in sanità pubblica e ricercatore presso l'Università delle Ande, sottolinea che, sebbene il trasferimento diretto rappresenti un progresso amministrativo, poiché ha migliorato la liquidità di alcuni SIN che si trovavano in difficoltà finanziarie, ciò non sostituisce una riforma strutturale che potrebbe rafforzare la qualità, la puntualità e l'equità del sistema sanitario colombiano.

"Questa misura ha migliorato la liquidità di molti fornitori e ridotto l'intermediazione finanziaria, uno dei problemi di lunga data del sistema. Tuttavia, questo cambiamento non si è necessariamente tradotto in una migliore assistenza per i pazienti. Sebbene gli ospedali ricevano i fondi più rapidamente, ritardi, cure frammentate e una mancanza di copertura completa persistono in diverse regioni del Paese", sottolinea Hernández.

L'ex ministro della Salute Augusto Galán è più enfatico, affermando che finora non ci sono prove che il trasferimento diretto abbia contribuito a migliorare l'assistenza ai pazienti e addirittura si chiede se stia effettivamente aiutando gli SNI, poiché molti continuano a segnalare che ci sono risorse dovute e che ci sono sempre meno fondi disponibili da parte dello Stato per pagare l'assistenza sanitaria, poiché l'aumento dell'UPC per quest'anno è stato inferiore alle aspettative. "Non ci sono segnali di miglioramento. Al contrario, l'accesso continua a peggiorare e i trasferimenti diretti non stanno necessariamente migliorando la situazione finanziaria di cliniche, ospedali, operatori logistici e altre entità che gestiscono il sistema sanitario", ha aggiunto Galán.

Giornalista ambientale e sanitario