Nuevas directrices: una revolución en la atención cardíaca para embarazadas

• La Sociedad Europea de Cardiología ha publicado nuevas directrices sobre la atención cardíaca de las mujeres embarazadas con enfermedad cardiovascular.
• El número de embarazos en mujeres con enfermedades cardíacas está aumentando claramente, debido principalmente a la mayor edad de las madres al momento de su primer embarazo, al creciente número de adultos con defectos cardíacos congénitos y al aumento de las comorbilidades.
• La atención interdisciplinaria a las pacientes embarazadas con enfermedades cardiovasculares es crucial, y por eso las directrices elevan al "Equipo Cardíaco del Embarazo" al nivel de referencia en los centros, afirma la Prof. Agnieszka Tycińska, miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Polaca de Cardiología (PTK) y presidenta del Comité de Directrices de la PTK.

Emilia Grzela, Rynek Zdrowia: Las últimas directrices de la ESC sobre la atención a mujeres embarazadas con enfermedad cardiovascular son de 2018. ¿Por qué tuvimos que actualizarlas?

Prof. Agnieszka Tycińska: En primer lugar, el panorama clínico ha cambiado. En los últimos años, hemos recopilado una gran cantidad de datos nuevos de los registros: el Registro de Embarazo y Cardiopatías (ROPAC) y el Registro de Miocardiopatías Periparto (PPCM). La práctica en las salas ha demostrado que tres aspectos son cruciales: un equipo de especialistas que trabaja en conjunto desde la planificación del embarazo hasta el posparto (el llamado Equipo de Cardiología del Embarazo), una conversación honesta y una evaluación de riesgos antes de la concepción, y el uso seguro y prudente de los medicamentos durante el embarazo, la lactancia y el posparto.

En segundo lugar, se trata de un problema de salud pública. Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna. Las nuevas directrices pretenden no solo ayudar a los médicos a tomar decisiones difíciles, sino también reducir significativamente el riesgo para las mujeres y los niños, de modo que, a pesar de la carga que suponen las enfermedades cardiovasculares, las mujeres no teman embarazarse.

En tercer lugar, en este campo, los ensayos clínicos tradicionales a gran escala rara vez son viables por razones éticas. Por lo tanto, las actualizaciones basadas en registros y el consenso de expertos son cruciales. Necesitamos la mayor cantidad posible de datos sistemáticos en este grupo de pacientes.

¿Cuáles son los cambios más importantes en las nuevas directrices de la ESC?

Las últimas directrices introducen principalmente un cambio en la filosofía de la atención: de simples prohibiciones a recomendaciones precisas y prácticas basadas en el trabajo en equipo. El Equipo Cardíaco Embarazo se está convirtiendo en una práctica estándar, y se permite la profilaxis antibiótica durante el parto para mujeres con alto riesgo de endocarditis infecciosa. En las miocardiopatías, se recomienda considerar la continuación de los betabloqueantes en la mayoría de las pacientes, pero con una monitorización rigurosa del crecimiento fetal. En la enfermedad aórtica, se están abandonando las prohibiciones categóricas en favor de un asesoramiento exhaustivo y multidisciplinario para las mujeres con síndrome de Ehlers-Danlos vascular, y en pacientes con síndrome de Marfan y otras aortopatías hereditarias, se ha reforzado significativamente la recomendación de usar betabloqueantes durante el embarazo y el puerperio.

En adultos con cardiopatía congénita, especialmente cuando el ventrículo derecho actúa como ventrículo sistémico, las pautas se alejan del consejo automático contra el embarazo y requieren un asesoramiento sólido y basado en equipo con un debate honesto sobre los riesgos realmente altos y una toma de decisiones compartida.

En las enfermedades adquiridas, se enfatizó que el síndrome coronario agudo debe tratarse como en una etapa no gestante, incluyendo diagnósticos y procedimientos modernos. En mujeres seleccionadas, se puede considerar la ablación de la taquicardia supraventricular recurrente y, en casos excepcionales, en la estenosis aórtica grave, se pueden considerar técnicas de bypass mínimamente invasivas. Un cambio importante también se refiere a las válvulas: se recomienda una bioprótesis en lugar de una válvula mecánica para mujeres jóvenes que planean la maternidad, y en algunas pacientes con prótesis mecánica y alto riesgo de trombosis, se permite la continuación de los antagonistas de la vitamina K hasta aproximadamente las 36 semanas de embarazo.

Estos ajustes se alinean con el mensaje general de las directrices: los embarazos en mujeres con cardiopatías están aumentando, y las enfermedades cardiovasculares representan una proporción significativa de las muertes relacionadas con el embarazo. Por lo tanto, la evaluación temprana y personalizada del riesgo, la atención en centros con experiencia y un plan de manejo claro y colaborativo desde la preparación para el embarazo hasta el parto y el posparto son cruciales.

En los países altamente desarrollados, el número de embarazos de mujeres con enfermedades cardíacas está aumentando claramente.

¿Está aumentando constantemente el número de mujeres con enfermedades cardiovasculares?

En los países altamente desarrollados, el número de embarazos en mujeres con enfermedades cardíacas está aumentando claramente, debido principalmente a la mayor edad de las madres en el primer embarazo, al creciente número de adultos con defectos cardíacos congénitos y al aumento de las comorbilidades.

Según datos globales, hasta un 4% de los embarazos se complican por trastornos del sueño, y hasta un 10% si se incluye la hipertensión gestacional. Actualmente, los trastornos del sueño son responsables de aproximadamente el 33% de las muertes relacionadas con el embarazo, y se estima que un 68% de estas muertes podrían prevenirse.

Además, las mujeres con trastornos de SN tienen tasas más altas de resultados neonatales adversos (~25%), complicaciones obstétricas (17%) y morbilidad/mortalidad materna (11%), y un historial de embarazo con SN se asocia con un mayor riesgo de eventos cardíacos posteriores, lo que enfatiza la importancia de la prevención secundaria.

¿A qué centros se deben derivar los pacientes de alto riesgo? ¿De qué tipo de pacientes estamos hablando?

Derivamos pacientes de alto riesgo a centros de referencia que cuentan con un Equipo Cardíaco de Embarazo completo y acceso a diagnósticos e intervenciones las 24 horas del día, los 7 días de la semana, que incluyen cirugía cardíaca, en particular para enfermedad aórtica, y un centro de hipertensión pulmonar.

“Alto riesgo” incluye mujeres con hipertensión pulmonar, circulación de Fontan o disfunción ventricular derecha sistémica, disfunción ventricular izquierda significativa (síntomas de clase III/IV o fracción de eyección baja), prótesis valvular mecánica que requiere anticoagulación compleja, estenosis izquierdas significativas e inestables, coartación grave de la aorta, aortopatías genéticas (p. ej., síndrome de Marfan, síndrome de Loeys-Dietz, síndrome de Ehlers-Danlos vascular) con un gran diámetro aórtico o agrandamiento aórtico rápido y arritmias recurrentes o difíciles de controlar.

La hospitalización es necesaria en casos de descompensación aguda o emergencias cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, shock, embolia pulmonar, síndrome coronario agudo incluyendo disección espontánea de la arteria coronaria, síndrome aórtico agudo), coartación grave o sintomática, progresión significativa de la aortopatía (especialmente cerca de la fecha prevista del parto), cuando es necesario un cambio o un control intensivo de la anticoagulación en mujeres con una válvula mecánica y siempre que el equipo determine que una estrecha supervisión hospitalaria y un plan de parto en un centro altamente especializado son necesarios para la seguridad de la madre y el niño.

El cuidado cardíaco después del parto es tan importante como durante el embarazo

¿Qué recomiendan las nuevas directrices respecto a la supervisión cardiológica de estas embarazadas después del parto?

Las nuevas directrices enfatizan firmemente que la atención cardíaca posparto es tan importante como durante el embarazo. El mayor riesgo de complicaciones ocurre durante la primera semana después del parto, por lo que establecemos un plan de seguimiento antes del alta. En centros de alto riesgo, solemos acompañar a la paciente en el hospital durante aproximadamente una semana, luego programamos una visita de seguimiento entre 7 y 10 días, otra visita aproximadamente 6 semanas después del parto y, si es necesario, reevaluaciones en los meses siguientes. Para mujeres con enfermedad aórtica, insuficiencia cardíaca grave, trasplante cardíaco o válvula mecánica, la frecuencia y el alcance de las visitas son mayores.

Paralelamente, se evalúa la seguridad de la farmacoterapia durante la lactancia, se utiliza una anticoncepción eficaz y se establece un plan de seguimiento. Si se presentan eventos obstétricos adversos, como preeclampsia o parto prematuro, durante el embarazo, estos se consideran un signo de mayor riesgo en etapas posteriores de la vida y se propone la prevención a largo plazo de enfermedades uterinas.

También se enseña a la paciente a reconocer los síntomas de alarma durante el posparto: dificultad para respirar creciente, dolor torácico o de espalda repentino, palpitaciones, desmayos, hinchazón repentina de las extremidades o cefaleas intensas. En tales situaciones, es necesario contactar inmediatamente con el centro de tratamiento.

¿Qué importancia tiene la atención interdisciplinaria para estas mujeres? Las nuevas directrices enfatizan la necesidad de un Equipo Cardiovascular de Embarazo en los centros de referencia.

La atención interdisciplinaria es crucial, por lo que las directrices establecen al "Equipo Cardiovascular del Embarazo" como estándar en los centros de referencia. Este equipo guía a las mujeres desde la planificación del embarazo hasta el final del embarazo, el parto y el puerperio. Sus miembros principales incluyen un cardiólogo, una partera/obstetra especializada en embarazos de alto riesgo, un anestesiólogo obstétrico y un coordinador de enfermería.

Si es necesario, también participan un neonatólogo, un cardiólogo pediátrico, un especialista en valvulopatías, miocardiopatías, insuficiencia cardíaca, cardiopatías congénitas, hipertensión pulmonar, un cardiólogo intervencionista, un cirujano cardíaco, un electrofisiólogo, un genetista clínico, un radiólogo y especialista en imágenes cardíacas, un farmacéutico clínico y, de igual importancia, un psicólogo. Este modelo de atención permite una evaluación de riesgos temprana y fiable tanto para la madre como para el niño, la selección segura del tratamiento (incluyendo medicamentos compatibles con el embarazo y la lactancia), el desarrollo de un plan de parto y la respuesta a emergencias sin perder tiempo cambiando de especialista. El apoyo psicológico y una decisión clara y compartida sobre los próximos pasos son igualmente importantes, especialmente para las mujeres con muy alto riesgo. En la práctica, este enfoque se traduce en menos complicaciones tanto para la madre como para el recién nacido y mejores resultados de salud a largo plazo.

¿Qué dicen las nuevas directrices sobre el asesoramiento genético para mujeres embarazadas con enfermedad cardiovascular?

Las directrices enfatizan que, para muchas enfermedades cardiovasculares hereditarias, como aortopatías, canalopatías, miocardiopatías, cardiopatías congénitas y ciertas formas de hipertensión arterial pulmonar y tromboembolia, el asesoramiento y el diagnóstico genético deberían realizarse idealmente antes del embarazo. La mayoría de estas afecciones se heredan con un patrón autosómico dominante, lo que se traduce en un riesgo de transmisión del 50 % a la descendencia. La identificación de una variante patógena o probablemente patógena permite una mejor evaluación del riesgo durante el embarazo y un tratamiento personalizado.

Se recomienda que las pruebas se realicen en un centro especializado en cardiogenética o en un modelo en red, con la participación de un equipo con experiencia en selección de pruebas, interpretación de variantes, aplicaciones clínicas y asesoramiento genético.

Si una familia presenta una anomalía monogénica o cromosómica conocida, se deben considerar tempranamente las opciones de diagnóstico preimplantacional, lo que implica la fertilización in vitro y el diagnóstico prenatal. La elección del método debe considerar consideraciones médicas, legales y sociales, así como la disponibilidad de los procedimientos. El objetivo es que el paciente tome una decisión autónoma e informada. Por lo tanto, es crucial la derivación temprana a un centro con experiencia y un equipo de TPH experimentado.

Deficiencias sistémicas en la organización de la atención a las embarazadas con enfermedades cardiovasculares

Las nuevas directrices identifican un grupo de pacientes en quienes se debe considerar la interrupción del embarazo debido a su alto riesgo de SN. ¿Quiénes son estas pacientes?

Hablamos de mujeres clasificadas como Clase IV según la clasificación mWHO 2.0: pacientes con un riesgo extremadamente alto de complicaciones cardiovasculares graves o muerte materna o fetal. En estas pacientes, las guías recomiendan que el equipo de embarazo y cardiología discuta abiertamente la posibilidad de interrumpir el embarazo, sin demoras innecesarias, ya que el riesgo de complicaciones aumenta con la edad gestacional.

Generalmente se prefieren los métodos quirúrgicos; los métodos farmacológicos siguen siendo una opción hasta la semana 9. El apoyo psicológico profesional también es esencial, así como una conversación paralela sobre métodos anticonceptivos eficaces en el futuro.

¿Dónde ve lagunas sistémicas en la organización de la atención a las mujeres embarazadas con enfermedades cardiovasculares en Polonia?

En Polonia, brindamos atención médica de alta calidad, principalmente en centros académicos; aún falta un sistema coherente a nivel nacional. Las principales deficiencias incluyen la falta de vías de derivación a centros de referencia, la falta o el retraso en el acceso a la consejería pregestacional, la falta de un enfoque interdisciplinario, el acceso desigual a las pruebas, la falta de seguimiento posparto, la falta de regulación y financiación para la genética cardíaca, y la falta de protocolos uniformes para situaciones de alto riesgo. Además, la formación de los profesionales de atención primaria y los servicios de urgencias, que suelen ser el primer punto de contacto para estos pacientes, es insuficiente.

La Ley de la Red Nacional de Cardiología organiza la atención cardiológica para adultos en tres niveles de referencia, pero no crea un módulo específico para mujeres embarazadas con cardiopatías. En la práctica, las mujeres embarazadas deben ser derivadas a centros de nivel II-III, especialmente cuando el riesgo es elevado.

Conviene introducir un estándar de atención específico para pacientes con enfermedades cardiovasculares durante el embarazo dentro del Sistema Nacional de Cardiología y Atención (KSK), que incluya la obligación de convocar un Equipo de Cardiología del Embarazo (Embarazo Heart Team, ECP), también de forma remota. Los estándares actuales para el manejo de mujeres embarazadas con enfermedades cardiovasculares, que forman parte del Estándar Organizacional para la Atención Perinatal, son insuficientes. El estándar debería definir criterios sencillos para la derivación, la planificación del embarazo, el diagnóstico y los planes de tratamiento, así como un estándar para el alta con un plan de seguimiento posparto.

También necesitamos incluir la consejería pregestacional en el paquete de beneficios y desarrollar plenamente la cardiogenética. Estas medidas se traducirían rápidamente en menos complicaciones para las madres y los recién nacidos, así como en una atención más predecible y equitativa a nivel nacional.

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