Geriatristlerin Sayısı Azalırken Hemşire Uygulayıcılar Yaşlı Yetişkinlerin Tedavisinde Kritik Önem Taşıyor

Cuma günleri Stephanie Johnson'ın yoğun bir programı var, lacivert Jeep'ini bir hastanın evinden diğerine sürüyor ve toplamda sekiz hasta görüyor. İkinci çocuğuna hamile olan kadın, dizüstü bilgisayar ve temel tıbbi malzemeleri (stetoskop, tansiyon manşeti ve nabız oksimetresi) taşımak için geleneksel siyah çanta yerine sırt çantası taşıyor.

Öğle tatilini unutun; bir sonraki hasta ziyaretine giderken genellikle bir sandviç veya biraz kuruyemiş yiyor.

Ocak ayının kasvetli bir Cuma günü, yaşlı yetişkinleri tedavi eden bir hemşire olan Johnson, 90'lı yaşlarda ve sağlığı kötüleşen bir hasta olan Ellen ile bir hospice konsültasyonu yaptı. Ellen'ın kimliğini korumak için KFF Health News soyadını kullanmıyor.

"Merhaba. Nasıl hissediyorsun?" diye sordu Johnson, Ellen'ın yatak odasına girdiğinde ve ağrısını sorduğunda. Perdeler çekilmişti. Ellen tekerlekli sandalyedeydi, beyaz bir kazak, gri eşofman altı ve tüylü çoraplar giymişti. Beyaz saçlarının etrafına bir taç bağlamıştı. Her zamanki gibi, televizyon arka planda yüksek sesle çalıyordu.

Ellen, "İyiyim, ortaokuldan beri çektiğim öksürük hariç," dedi.

Ellen'a vasküler demans, periferik vasküler hastalık ve Tip 2 diyabet teşhisi konmuştu. Geçtiğimiz sonbaharda doktorlar ayağını ameliyat etme konusunda zor bir karar aldılar. Ameliyattan önce Ellen her zaman renkliydi, mor, sarı, mavi, pembe ve kalın kolyeler takıyordu. Washington eyaletindeki yetişkin aile evindeki diğer yarım düzine sakinle sohbet etmekten hoşlanıyordu. Sabah kahvaltı masasına erken gelmesini sağlayan doyurucu bir iştahı vardı. Ancak son zamanlarda yemek ve sosyalleşme konusundaki hevesi azalmıştı.

Johnson, Ellen'ın göz hizasına inerek onu muayene etti, eklemlerini ve hareket kabiliyetini değerlendirdi, kan basıncını ölçtü, kalbini ve akciğerlerini dinledi.

Johnson, Ellen'ın ayak parmaklarını incelemek için dikkatlice bandajı çıkardı. Alt bacakları kırmızıydı ama dokununca soğuktu, bu da durumunun düzelmediğini gösteriyordu. Ellen'ın iki küçük kız kardeşi onun adına vekaletname sahibiydi ve her şeyden önce onun rahat olmasını istediklerini açıkça belirttiler. Şimdi, Johnson, Ellen'ın prognozu hakkında onlarla o zor konuşmayı yapmanın ve onu hospice'e tavsiye etmenin zamanının geldiğini düşündü.

Johnson, "Hastamız sadece yaşlı bir yetişkin değil," dedi. "Genellikle aile üyesi veya onları yönetmeye yardımcı olan kişidir."

Hemşire uygulayıcılar, hasta tabanları yaşlandıkça bu konuşmaları giderek daha fazla yapıyorlar. Yaşlı nüfusun patlaması ve geriatrist sayısının azalmasıyla genişlemesi beklenen bir boşluğu giderek daha fazla dolduruyorlar. Sağlık Kaynakları ve Hizmetleri İdaresi, tüm bebek patlaması neslinin 65 yaşından büyük olacağı 2018'den 2030'a kadar geriatristlere olan talebin %50 artacağını öngörüyor . O zamana kadar, yüzlerce geriatrist emekli olacak veya uzmanlık alanını terk edecek ve sayıları 7.600'ün altına düşecek ve alana nispeten az sayıda genç doktor katılacak.

Bu, birçok yaşlı yetişkinin, halihazırda talebi karşılayamayan diğer birincil bakım doktorlarına ve sayıları hızla artan hemşire uygulayıcılarına güveneceği anlamına geliyor. JAMA Network Open'da yakın zamanda yapılan bir araştırmaya göre, geriatri konusunda uzmanlaşmış hemşire uygulayıcılarının sayısı 2010'dan bu yana üç kattan fazla artarak, mevcut yaşlı nüfusuna bakım sağlanmasını artırdı.

2024 yılında yapılan bir ankete göre, yaklaşık 431.000 lisanslı hemşire uygulayıcısının %15'i Johnson gibi yaşlı yetişkinleri tedavi etme sertifikasına sahip.

Johnson ve eşi Dustin, Washington eyaletinin Seattle kentinde, bağımsız olarak çalışabildiği bir eyalette NP liderliğinde özel bir muayenehane işletiyorlar. Kendisi ve beş ek hemşire uygulayıcısı da içeren ekibi, her biri günde yaklaşık 10 hastayı görmeye çalışıyor ve her birini beş ila altı haftada bir ziyaret ediyor. Ziyaretler genellikle vakaya bağlı olarak 30 dakika ila bir saat sürüyor.

Johnson, "Evde mahsur kalmış çok sayıda yaşlı yetişkin var ve biz onlara zar zor ulaşıyoruz," dedi. "Hala özel evlerinde olanlar için çok büyük bir ihtiyaç var."

California Üniversitesi-San Francisco Hemşirelik ve Toplum Sağlığı Sistemleri Profesörü Laura Wagner, hemşire uygulayıcıların doktorların yerini almaya çalışmadığını, hastaların nerede olursa olsun ihtiyaçlarını karşılamaya çalıştıklarını vurguladı.

"En çok gurur duyduğum şeylerden biri hemşire pratisyenlerinin rolüdür," dedi. "Diğer sağlayıcıların giremediği yerlere biz giriyoruz ve geriatri bunun en iyi örneğidir."

Uygulama Sınırları

Hemşire uygulayıcıları, hastalıkları teşhis etmelerini, tanı testlerini analiz etmelerini ve ilaç reçete etmelerini sağlayan ileri eğitime sahip kayıtlı hemşirelerdir. Büyümeleri birincil bakımı desteklemiştir ve doktorlar gibi, belirli tıp dallarında uzmanlaşabilirler. Örneğin Johnson, gerontoloji alanında ileri eğitim almıştır.

Wagner, "Eğer geriatrist açığımız varsa, o zaman geriatri konusunda eğitimli daha fazla hemşire işe almak ideal bir çözümdür," dedi, "ancak bunun için çok sayıda engel var."

27 eyalette ve Washington, DC'de hemşire pratisyenler bağımsız olarak çalışabilir. Ancak ülkenin geri kalanında, yaşlı yetişkinlere bakım sağlamak için başka bir sağlık hizmeti sağlayıcısıyla iş birliği anlaşması yapmaları veya onun gözetimi altında olmaları gerekir. Medicare genellikle hemşire pratisyen hizmetleri için doktorlara ödediği tutarın %85'ini geri öder.

Geçtiğimiz yıl, 40'tan fazla eyalette , Amerikan Tabipler Birliği ve ortakları, hemşire uygulayıcıların ve diğer sağlık çalışanlarının genişletilmiş rollerinde "kapsam kayması" olarak gördükleri şeye karşı lobi faaliyetlerinde bulundu. AMA, doktorların hemşire uygulayıcılardan daha fazla eğitime ve önemli ölçüde daha fazla klinik deneyime sahip olmaları gerektiğini belirtiyor. AMA , hekim liderliğindeki ekiplerin maliyetleri düşük tuttuğunu söylerken, 2020'de Health Services Research'te yayınlanan bir çalışma, hemşire uygulayıcı hastalar için benzer hasta sonuçları ve daha düşük maliyetler buldu.2023'te Medical Care Research and Review dergisinde yayınlanan bir çalışma da dahil olmak üzere diğer çalışmalar, hemşire uygulayıcıları içeren sağlık bakım modellerinin, NP'si olmayan ekiplere göre birden fazla kronik rahatsızlığı olan hastalar için daha iyi sonuçlar bulduğunu buldu.

Beş eyalet NP'lere 2021'den beri tam uygulama yetkisi verdi ve Utah, 2023'te hekim denetimi gerekliliklerini kaldıran en son eyalet oldu. Ancak Mart ayında, NP bağımsızlığını artıracak olan Mississippi Meclisi Tasarısı 849 başarısız oldu. Bu arada, 30 Teksaslı hekim Austin'deki tam kapsamlı çabaları bastırmak için bir araya geldi.

Johnson, "Onların uygulama alanlarına girdiğimizi ve kendi uygulama alanımızın tamamına sahip olmamamız gerektiği görüşüne tamamen katılmıyorum" dedi.

Pensilvanya ve Washington eyaletlerinde doktorların gözetimi altında çalıştı ancak 2021'de kendi muayenehanesinde hastaları görmeye başladı. Birçok hemşire pratisyeni gibi, hastalarını evlerinde görüyor. Yeni bir hasta aldığında yaptığı ilk şey, reçetelerini yönetmek, gereksiz ilaçlardan kurtulmak, özellikle de sert yan etkileri olanlardan kurtulmak.

Hasta ve genellikle vekalet yetkisi olan bir aile üyesiyle çalışır. Kişinin sözlü olup olmadığı ve yemek yiyip yemediği ve tıbbi durumlarının değişip değişmediği gibi ince değişiklikler hakkında onları bilgilendirir.

Brown Üniversitesi'nde sağlık hizmetleri, politika ve uygulama alanında yardımcı doçent olan Elizabeth White, geriatristler ile hemşire uygulayıcılar arasında uzmanlık alanlarında bir miktar örtüşme olsa da hemşirelerin genellikle başarılı olduğu alanlar olduğunu söyledi.

"Bakım koordinasyonunda, aile ve hasta eğitiminde ve bakımı ve sosyal ve tıbbi ihtiyaçları entegre etmede biraz daha güçlü olma eğilimindeyiz. Bu, büyük ölçüde hemşirelik alanındadır," dedi.

ABD yaşlandıkça bu bakım koordinasyonu daha da kritik hale gelecektir. Bugün, ABD nüfusunun yaklaşık %18'i 65 yaş ve üzeridir. Önümüzdeki 30 yıl içinde, tıbbi ve teknolojik gelişmeler insanların daha uzun yaşamasını sağladığı için yaşlıların payının %23'e ulaşması bekleniyor.

Hasta ve Aile

Ellen'ın yatak odasının yanındaki bir ofiste Johnson, Ellen'ın küçük kız kardeşi Margaret Watt'ı arayarak Ellen'ın hospice bakımına girmesini önerdi. Johnson, Ellen'ın zatürreye yakalandığını ve vücudunun bununla başa çıkamadığını söyledi.

Watt, Johnson'ın Ellen'ın durumu hakkında aileyi birkaç yıldır bilgilendirmesinden duyduğu memnuniyeti dile getirerek, onun iyi bir iletişimci olduğunu söyledi.

Watt, "Doğruydu," dedi. "Olacağını söylediği şey oldu."

Konsültasyondan bir ay sonra Ellen uykusunda huzur içinde öldü.

Johnson, "Üzüntü duyuyorum" dedi, "ama aynı zamanda onun acısını hafifletmek için yanında olmam ve bu süreçte kendisinin ve ailesinin önceliklerini yerine getirmesine yardımcı olmam beni rahatlatıyor."

Jariel Arvin, California Üniversitesi-Berkeley Gazetecilik Yüksek Lisans Okulu'ndaki Araştırmacı Gazetecilik Programı'nda muhabirdir . Bu makaleyi The SCAN Foundation'dan aldığı bir hibeyle bildirdi .