5 выводов из нового обязательства медицинских страховщиков улучшить процедуру предварительного разрешения

Почти через семь месяцев после того, как убийство генерального директора страховой компании в Нью-Йорке привлекло всеобщее внимание к практике медицинских страховщиков отказывать в предоставлении назначенной врачом медицинской помощи или откладывать ее, крупнейшие страховщики США в понедельник согласились оптимизировать свою зачастую громоздкую систему предварительного одобрения.

Десятки страховых компаний, включая Cigna, Aetna, Humana и UnitedHealthcare, согласились на ряд мер, в том числе на сокращение числа медицинских процедур, требующих предварительного разрешения, и ускорение процесса рассмотрения. Страховщики также пообещали использовать понятный язык при общении с пациентами и пообещали, что медицинские специалисты рассмотрят отказы в покрытии.

Хотя представители администрации Трампа приветствовали готовность страховой отрасли к переменам, они признали ограничения соглашения.

«Это обещание не является обязательным», — заявил на пресс-конференции администратор Центров услуг Medicare и Medicaid Мехмет Оз. «Это возможность для отрасли показать себя».

Оз сказал, что хочет, чтобы страховщики отменили предварительное одобрение на артроскопию коленного сустава, распространенную, минимально инвазивную процедуру для диагностики и лечения проблем с коленом. Крис Кломп, директор Центра Medicare в CMS, рекомендовал отменить предварительное одобрение для вагинальных родов, колоноскопии и операций по удалению катаракты, среди прочих процедур. Медицинские страховщики заявили, что эти изменения пойдут на пользу большинству американцев, включая тех, у кого коммерческое или частное покрытие, Medicare Advantage и управляемое медицинское обслуживание Medicaid.

Страховщики также согласились с тем, что пациенты, которые меняют страховые планы, могут продолжать получать лечение или другие медицинские услуги в течение 90 дней без необходимости немедленного получения предварительного разрешения, налагаемого их новым страховщиком.

Но аналитики политики здравоохранения говорят, что предварительное разрешение — система, которая заставляет некоторых людей откладывать лечение или отказываться от него — может продолжать создавать серьезные последствия для здоровья пострадавших пациентов. При этом многие люди могут не заметить разницы, даже если страховщики выполнят свои новые обязательства.

«Значительная часть процесса предварительного разрешения остается за черным ящиком», — говорит Кайе Пестайна, директор Программы по защите пациентов и потребителей в KFF, некоммерческой организации, предоставляющей медицинскую информацию и включающей KFF Health News.

По ее словам, зачастую пациенты даже не знают, что им необходимо получить предварительное разрешение, пока не получат отказ.

«Я не уверен, как это изменит ситуацию», — сказал Пестайна.

Обещание страховщиков последовало за убийством генерального директора UnitedHealthcare Брайана Томпсона, который был застрелен в центре Манхэттена в начале декабря по пути на встречу инвесторов, что выдвинуло на первый план вопрос о предварительном разрешении.

Оз признал, что «насилие на улицах» стало причиной заявления в понедельник. Кломп сказал KFF Health News, что страховщики отреагировали на стрельбу, потому что проблема «достигла апогея». Теперь руководители медицинских страховых компаний везде, куда бы они ни направлялись, берут с собой детали безопасности, сказал Кломп.

«Нет никаких сомнений в том, что у медицинских страховщиков есть проблемы с репутацией», — сказал Роберт Хартвиг, эксперт по страхованию и клинический доцент Университета Южной Каролины.

По словам Хартвига, это обещание показывает, что страховщики надеются предотвратить «более драконовское» законодательство или регулирование в будущем.

Однако правительственные меры по улучшению процедуры предварительного разрешения будут применяться, «если мы будем вынуждены их использовать», заявил Оз во время пресс-конференции.

«Администрация ясно дала понять, что мы больше не собираемся это терпеть», — сказал он. «Так что либо вы это исправите, либо мы это исправим».

Вот основные выводы для потребителей:

1. Предварительное разрешение никуда не денется.

Медицинским страховщикам по-прежнему будет разрешено отказывать в лечении, рекомендованном врачом, что, возможно, является самой большой критикой , которую пациенты и поставщики выдвигают против страховых компаний. И неясно, как новые обязательства защитят самых больных пациентов, например, тех, у кого диагностирован рак, которым требуется самое дорогое лечение.

2. Попытки реформирования не новы.

Большинство штатов уже приняли по крайней мере один закон, устанавливающий требования к страховщикам, часто направленный на сокращение времени, которое пациенты тратят на ожидание ответов от своей страховой компании, и на требование прозрачности от страховщиков относительно того, какие рецепты и процедуры требуют предварительного одобрения. Некоторые штаты также ввели программы «золотых карт» для врачей, которые позволяют врачам с надежной историей предыдущих одобрений обходить требования.

На национальном уровне правила, предложенные первой администрацией Трампа и окончательно утвержденные администрацией Байдена, уже вступят в силу в следующем году. Они потребуют от страховщиков отвечать на запросы в течение семи дней или 72 часов, в зависимости от их срочности, и обрабатывать запросы на предварительное разрешение в электронном виде, а не по телефону или факсу, среди прочих изменений. Эти правила применяются только к определенным категориям страхования, включая Medicare Advantage и Medicaid.

Помимо этого, некоторые страховые компании обязались улучшить ситуацию задолго до объявления в понедельник. Ранее в этом году UnitedHealthcare пообещала сократить объем предварительного разрешения на 10%. Cigna объявила о своем собственном наборе улучшений в феврале.

3. Страховые компании уже должны делать некоторые из этих вещей.

Например, Закон о доступном медицинском обслуживании уже требует от страховщиков общаться с пациентами на понятном языке о преимуществах и покрытии медицинского обслуживания.

Но письма об отказе остаются запутанными, поскольку компании склонны использовать жаргон. Например, AHIP, торговая группа индустрии медицинского страхования, использовала термин «неодобренные запросы» в объявлении в понедельник.

Страховщики также пообещали, что медицинские специалисты продолжат рассматривать предыдущие отказы в авторизации. AHIP утверждает, что это «уже существующий стандарт». Но недавние судебные иски утверждают обратное, обвиняя компании в отклонении претензий в течение нескольких секунд.

4. Медицинские страховщики будут все больше полагаться на искусственный интеллект.

Ежегодно медицинские страховщики выдают миллионы отказов, хотя большинство запросов на предварительное разрешение быстро, иногда даже мгновенно, одобряются.

Использование ИИ при принятии решений о предварительном разрешении не является чем-то новым, и, вероятно, оно будет продолжать набирать обороты: в понедельник страховщики пообещали выдавать 80% решений о предварительном разрешении «в режиме реального времени» к 2027 году.

«Искусственный интеллект должен оказать в этом огромную помощь», — заявил на пресс-конференции член палаты представителей Грегори Мерфи (республиканец из Северной Каролины), врач.

«Но помните, искусственный интеллект настолько хорош, насколько хороши ваши вложения», — добавил он.

Результаты опроса, опубликованного Американской медицинской ассоциацией в феврале, показали, что 61% врачей обеспокоены тем, что использование ИИ страховыми компаниями уже приводит к увеличению числа отказов.

5. Ключевые детали пока остаются неясными.

Оз сообщил, что CMS опубликует полный список участвующих страховщиков этим летом, а другие подробности станут известны к январю.

Он сказал, что страховщики согласились публиковать данные об использовании ими предварительного разрешения на публичной панели, но неясно, когда эта платформа будет представлена. То же самое касается «целевых показателей эффективности», о которых Оз говорил во время пресс-конференции. Он не назвал конкретных целевых показателей, не указал, как они будут обнародованы, и не уточнил, как правительство будет их обеспечивать.

В то время как AMA, представляющая врачей, приветствовала это заявление, «пациентам и врачам понадобятся конкретные данные, демонстрирующие, что последнее обещание страховщика приведет к существенным действиям», — заявил президент ассоциации Бобби Муккамала в своем заявлении. Он отметил, что медицинские страховщики давали «прошлые обещания» улучшить предварительное разрешение в 2018 году.

Между тем, остается неясным, какие услуги страховщики в конечном итоге согласятся освободить от требований предварительного разрешения.

По словам Оза, защитники прав пациентов находятся в процессе выявления «кодов с низкой стоимостью», которые не должны требовать предварительного одобрения, но неизвестно, когда эти коды будут обнародованы или когда страховщики согласятся освободить их от правил предварительного одобрения.

У вас есть опыт работы с предварительным разрешением, которым вы хотели бы поделиться? Нажмите здесь, чтобы рассказать свою историю.