Metade dos pedidos de tratamentos odontológicos complexos estão sendo rejeitados pelo plano de seguro nacional

À medida que o atendimento odontológico federal se expande para cobrir a maioria dos canadenses sem seguro, os provedores dizem que alguns procedimentos estão sendo prejudicados pela papelada e atrasos no processamento.

A Health Canada afirma que 52% das solicitações de serviços odontológicos pré-autorizados entre novembro de 2024 e junho de 2025 foram rejeitadas.

Embora a grande maioria dos pedidos de reembolso não exija pré-autorização, ela é necessária para procedimentos mais complexos e frequentemente mais caros, como coroas ou próteses parciais. As clínicas devem apresentar documentação adicional, como radiografias e prontuários odontológicos, para comprovar que o procedimento é clinicamente necessário antes que possa ser coberto e concluído.

"Houve muita confusão entre os dentistas que enviam o que normalmente enviaríamos para um plano particular, e o resultado é rejeitado", disse o Dr. Bruce Ward, dentista de Vancouver e presidente da Associação Odontológica Canadense.

"É uma taxa de rejeição muito, muito, muito maior do que a dos planos privados."

O Plano Canadense de Cuidados Odontológicos, multibilionário, ajuda a cobrir o custo de tratamentos odontológicos para residentes canadenses com renda familiar inferior a US$ 90.000 que não têm acesso a planos de saúde privados. O programa foi totalmente expandido para cobrir pessoas de 18 a 64 anos no mês passado.

A Health Canada afirma que 5,2 milhões de pessoas foram aprovadas para cobertura até agora, mas apenas cerca de metade — 2,2 milhões — receberam atendimento.

E alguns novos pacientes estão recebendo uma conta inesperada, enquanto certas partes do país estão tendo dificuldades para atender a um grande fluxo de consultas, disse Ward.

Ainda assim, os provedores disseram à CBC News que o programa está fornecendo aos canadenses o acesso muito necessário ao atendimento — e que os problemas com o programa estão melhorando.

Informações faltantes

As clínicas enviam as pré-autorizações por meio da Sun Life, a seguradora contratada pelo governo federal para administrar o programa.

Às vezes, os consultórios odontológicos esperam semanas ou meses por uma resposta, apenas para ouvir que a Sun Life precisa de documentação adicional, o que torna o processo ainda mais lento, disse Ward.

"Muitas pessoas estavam esperando a pré-autorização das coroas", disse Ward. "Houve uma avalanche de aprovações enviadas."

A Health Canada disse que as rejeições e atrasos nas pré-autorizações são causados por vários fatores, incluindo um alto volume inesperado de envios com informações ausentes.

Os profissionais de saúde bucal também disseram à CBC News que havia muitos problemas técnicos com o software de envio que já foram amplamente resolvidos.

A Health Canada trabalhou para agilizar o processo e educar os provedores sobre como preencher os formulários, disse um porta-voz.

Oitenta por cento das pré-autorizações agora são processadas em até sete dias úteis. E mais de 90% dos pedidos, como limpezas básicas ou obturações, não exigem pré-autorização.

Mas Donna Wells, gerente de prática profissional da Associação Canadense de Higienistas Dentários, disse que o programa precisa cobrir melhor os cuidados preventivos.

Atualmente, o plano prevê uma hora de escalonamento por ano para adultos. Adolescentes têm apenas 15 minutos de escalonamento.

"Esses são pacientes que não recebem cuidados de saúde bucal, em alguns casos, há vários anos, porque isso representa uma barreira financeira para eles", disse Wells.

Ela disse que os pedidos de pré-autorização para escalonamento adicional estão sendo rejeitados em massa.

Dores do crescimento

A Health Canada afirma que mais de um milhão de canadenses aderiram ao programa quando ele foi expandido em junho, e 94.980 deles receberam atendimento odontológico.

Mas esse fluxo de pacientes gerou um acúmulo de atendimento em algumas partes do país, como no Canadá Atlântico.

"Este programa é maravilhoso, mas está sobrecarregando os provedores", disse Natalie Marsh, assistente de dentista em North Sydney, Nova Gales do Sul, e vice-presidente da Associação Canadense de Assistentes de Dentista.

Ela disse que sua clínica já está agendando consultas para a primavera de 2026.

"Você vê pessoas que não vão ao dentista há muito tempo. Então, elas vêm com muito trabalho para fazer", disse ela.

Não é um programa 'gratuito'

Os prestadores disseram que os pacientes continuam com a impressão de que seus tratamentos odontológicos serão gratuitos. Mas o programa reembolsa as clínicas a uma taxa inferior às tabelas de preços provinciais, que costumam usar para definir seus preços.

Isso significa que os consultórios odontológicos podem "equilibrar a conta", cobrando a diferença entre o preço do procedimento e o que Ottawa pagará a eles.

"Algumas semanas atrás, alguém veio ao meu escritório e ficou muito chateado porque lhe disseram que ele estava 100% coberto", disse Ward.

Ward disse que os pacientes, incluindo idosos, devem se lembrar de que precisam se inscrever novamente todo ano.

Apesar desses desafios, Ward disse que, no geral, considerou o plano de saúde odontológica "muito bom" para trabalhar. Essa opinião é compartilhada por outras associações de saúde bucal.

"Foi uma grande vantagem para muitas pessoas que, francamente, nunca teriam condições de pagar para cuidar da boca", disse Ward.

"É notável", disse ele. "E sim, haverá algumas dificuldades de crescimento."