Połowa wniosków o skomplikowane leczenie stomatologiczne jest odrzucana w ramach ubezpieczenia społecznego

Wraz z rozszerzeniem federalnej opieki stomatologicznej, tak aby objąć nią większość nieubezpieczonych Kanadyjczyków, dostawcy usług stomatologicznych twierdzą, że niektóre procedury są utrudnione przez papierkową robotę i opóźnienia w przetwarzaniu danych.

Health Canada podaje, że w okresie od listopada 2024 r. do czerwca 2025 r. odrzucono 52 proc. wniosków o wstępnie autoryzowane usługi stomatologiczne.

Chociaż zdecydowana większość roszczeń nie wymaga wstępnej autoryzacji, jest ona wymagana w przypadku bardziej złożonych i często droższych zabiegów, takich jak korony czy protezy częściowe. Kliniki muszą przedstawić dodatkową dokumentację, taką jak zdjęcia rentgenowskie i karty stomatologiczne, aby wykazać, że zabieg jest konieczny z medycznego punktu widzenia, zanim zostanie objęty ubezpieczeniem i ukończony.

„Dentyści, którzy przesyłają dokumenty w ramach prywatnego planu, często spotykają się z dezaprobatą, a potem je odrzucają” – powiedział dr Bruce Ward, dentysta z Vancouver i prezes Kanadyjskiego Stowarzyszenia Stomatologicznego.

„To o wiele, wiele, wiele wyższy wskaźnik odrzuceń niż w przypadku planów prywatnych”.

Wielomiliardowy Kanadyjski Plan Opieki Stomatologicznej (Canadian Dental Care Plan) pomaga pokryć koszty leczenia stomatologicznego mieszkańców Kanady z dochodem rodzinnym poniżej 90 000 dolarów, którzy nie mają dostępu do prywatnego ubezpieczenia. W zeszłym miesiącu program został w pełni rozszerzony, obejmując osoby w wieku od 18 do 64 lat.

Health Canada podaje, że jak dotąd 5,2 miliona osób otrzymało zasiłek, ale opiekę zdrowotną otrzymało tylko około połowa — 2,2 miliona.

Niektórzy nowi pacjenci otrzymują nieoczekiwane rachunki, podczas gdy inne części kraju zmagają się z koniecznością zaspokojenia ogromnego napływu pacjentów – powiedział Ward.

Mimo to, jak poinformowali dostawcy usług medycznych w rozmowie z CBC News, program zapewnia Kanadyjczykom bardzo potrzebny dostęp do opieki zdrowotnej i że sytuacja w programie ulega poprawie.

Brakujące informacje

Kliniki składają wstępne autoryzacje za pośrednictwem Sun Life, firmy ubezpieczeniowej, z którą rząd federalny zawarł umowę na prowadzenie programu.

Gabinety stomatologiczne czasami czekają na odpowiedź tygodniami lub miesiącami, tylko po to, by dowiedzieć się, że Sun Life potrzebuje dodatkowej dokumentacji, co jeszcze bardziej spowalnia cały proces – powiedział Ward.

„Wiele osób czekało na wstępną autoryzację koron” – powiedział Ward. „Napłynęła lawina wniosków o zatwierdzenie”.

Health Canada poinformowało, że odrzucenia i opóźnienia w wydawaniu wstępnych autoryzacji wynikają z kilku czynników, w tym z nieoczekiwanie dużej liczby wniosków, w których brakowało informacji.

Dostawcy usług z zakresu zdrowia jamy ustnej poinformowali również CBC News, że istniało wiele problemów technicznych z oprogramowaniem do przesyłania danych, które zostały już w dużej mierze rozwiązane.

Rzecznik Health Canada poinformował, że ministerstwo pracuje nad usprawnieniem procesu i edukacją dostawców usług medycznych na temat sposobu wypełniania wniosków.

Osiemdziesiąt procent preautoryzacji jest obecnie przetwarzanych w ciągu siedmiu dni roboczych. A ponad 90 procent roszczeń, takich jak podstawowe czyszczenie czy wypełnienia, nie wymaga preautoryzacji.

Jednak Donna Wells, kierownik działu praktyk zawodowych w Kanadyjskim Stowarzyszeniu Higienistek Stomatologicznych, uważa, że program powinien lepiej uwzględniać opiekę profilaktyczną.

Plan przewiduje obecnie jedną godzinę skalowania rocznie dla dorosłych. Nastolatkom przysługuje zaledwie 15 minut skalowania.

„Chodzi tu o pacjentów, którzy w niektórych przypadkach od wielu lat nie korzystali z opieki stomatologicznej, ponieważ stanowiło to dla nich ogromną barierę finansową” – powiedział Wells.

Dodała, że wnioski o wstępną autoryzację dodatkowego skalowania są masowo odrzucane.

Bóle wzrostu

Health Canada podaje, że po rozszerzeniu programu w czerwcu, do programu przystąpiło ponad milion Kanadyjczyków, a 94 980 z nich otrzymało opiekę stomatologiczną.

Jednak napływ pacjentów doprowadził do zaległości w niektórych częściach kraju, np. w Kanadzie Atlantyckiej.

„Ten program jest wspaniały, ale stanowi obciążenie dla dostawców usług stomatologicznych” – powiedziała Natalie Marsh, asystentka stomatologiczna z North Sydney w Nowej Szkocji i wiceprezes Kanadyjskiego Stowarzyszenia Asystentów Stomatologicznych.

Dodała, że w jej klinice można już umawiać wizyty na wiosnę 2026 roku.

„Widzisz ludzi, którzy od dawna nie byli u dentysty. Przychodzą więc z mnóstwem pracy do wykonania” – powiedziała.

Nie jest to program „darmowy”

Dostawcy usług medycznych twierdzą, że pacjenci nadal są przekonani, że ich leczenie stomatologiczne będzie bezpłatne. Program zwraca jednak koszty klinikom według stawek niższych niż te określone w prowincjonalnych cennikach, którymi często posługują się przy ustalaniu swoich stawek.

Oznacza to, że gabinety stomatologiczne mogą „wystawić rachunek na równi z rachunkiem”, pobierając różnicę między ceną zabiegu a kwotą, jaką zapłaci im Ottawa.

„Kilka tygodni temu miałem w biurze osobę, która była bardzo zdenerwowana, ponieważ powiedziano jej, że ma zapewnione 100-procentowe pokrycie kosztów” – powiedział Ward.

Ward powiedział, że pacjenci, także seniorzy, powinni pamiętać o konieczności ponownego składania wniosku każdego roku.

Pomimo tych wyzwań, Ward stwierdził, że ogólnie uważa plan opieki stomatologicznej za „bardzo dobry”. Podobne zdanie podzielają inne stowarzyszenia zajmujące się zdrowiem jamy ustnej.

„To była ogromna ulga dla wielu osób, które szczerze mówiąc nigdy nie mogłyby sobie pozwolić na opiekę stomatologiczną” – powiedział Ward.

„To niezwykłe” – powiedział. „I tak, będą pewne trudności w rozwoju”.