Nowa rzeczywistość umów szpital-płatnik: jak Baptist Health negocjował z Florida Blue

Według dyrektora generalnego jednego z systemów opieki zdrowotnej, dostawcy usług opieki zdrowotnej i ubezpieczyciele od dawna utrzymują napięte, często antagonistyczne stosunki, a proces negocjacji umów między tymi dwoma podmiotami stał się bardziej złożony niż kiedykolwiek wcześniej.

Michael Mayo — CEO firmy Baptist Health z siedzibą w Jacksonville na Florydzie — opowiedział, jak jego system opieki zdrowotnej poradził sobie z niedawnymi, przedłużającymi się negocjacjami z Florida Blue podczas wywiadu w zeszłym tygodniu na konferencji ViVE w Nashville. Proces ten wymagał miesięcy przygotowań, zewnętrznych konsultantów, a nawet grupy zadaniowej członków zarządu, powiedział.

Ostatecznym efektem była udana transakcja — ale droga do niej podkreśliła, jak bardzo zmieniła się dynamika relacji między szpitalami a ubezpieczycielami.

Jak wyjaśnił Mayo, na początku 2024 r. Baptist zaczął sporządzać wstępne oceny finansowe dotyczące tego, jak sytuacja będzie wyglądać za pięć lat, w oparciu o stawki zwrotu kosztów Florida Blue w tamtym czasie.

Jak powiedział, wkrótce po rozpoczęciu prac Baptist zdał sobie sprawę, że musi zatrudnić zewnętrzną firmę konsultingową, która opracuje plan.

„Przyjrzeliśmy się, w jaki sposób zwracali koszty placówkom w innej części stanu i ustaliliśmy, że nasz system otrzymywał zwroty prawie o 40% poniżej najniższej kwoty na naszym rynku. Zatrudniliśmy więc również zewnętrzną profesjonalną firmę komunikacyjną. I to wszystko, co robią — pracują w imieniu dostawców w tych negocjacjach” — oświadczył.

Aby odnieść sukces w procesie negocjacji kontraktu, Baptist musiał zgromadzić dedykowany zespół, stwierdził Mayo. Obejmowało to również „grupę zadaniową” członków zarządu, która pomogła Baptist zbudować sprawę, którą przedstawiła Florida Blue, powiedział.

Mając ten zespół na miejscu, Baptist zaczął konstruować swoją sprawę na rzecz wyższych stawek. System opieki zdrowotnej powiadomił Florida Blue „z dużym wyprzedzeniem” o swoim zamiarze wyjścia poza sieć, jeśli pewne wymagania nie zostaną spełnione, zauważył Mayo.

Nie mogło to być wielkim zaskoczeniem dla Florida Blue, zauważył. W ciągu ostatnich kilku lat Baptist zrezygnował z Florida Blue jako swojego menedżera świadczeń aptecznych i administratora zewnętrznego, stwierdził Mayo.

„To był taki preludium. Nie można powiedzieć: „Nie widziałem tego nadchodzić”, ponieważ musieliśmy po prostu zająć stanowisko i zrobić coś lepszego dla naszego systemu opieki zdrowotnej — dla naszego przetrwania w przyszłości. Ale myślę, że wszyscy nauczyliśmy się, że musimy rozmawiać więcej na wczesnym etapie i musimy znaleźć miejsca, w których możemy się zgodzić na coś, co dostarczy konsumentom lepszy produkt” — oświadczył.

Mayo powiedział, że cały proces negocjacji trwał około ośmiu miesięcy, a obie strony zawarły porozumienie we wrześniu.

Proces ten był długi, ale jego zdaniem owocny.

„To było trudne wydarzenie, delikatnie mówiąc. Na szczęście, doceniam ich CEO za przyjście do stołu. Mieliśmy dobrą dyskusję — poszliśmy na pewne ustępstwa, oni poszli na pewne ustępstwa i doszliśmy do punktu, który poprawił naszą sytuację finansową, z zastrzeżeniami dotyczącymi sposobu obsługi odmów. Oboje chcemy przejść na opiekę opartą na wartości. W rzeczywistości, częścią naszego pojednania była praca nad konkretnymi inicjatywami opartymi na wartościach z segmentem ich populacji”, wyjaśnił Mayo.

Jak napisał rzecznik Florida Blue w wiadomości e-mail do MedCity News , każdy podmiot działający w ekosystemie opieki zdrowotnej ma obowiązek uczynić opiekę zdrowotną bardziej przystępną cenowo i dostępną.

„Motywowani naszą misją pomagania ludziom i społecznościom w osiągnięciu lepszego zdrowia, jednym ze sposobów, w jaki Florida Blue opowiada się za zachowaniem przystępności cenowej każdego dnia, jest negocjowanie z systemami dostawców — aby zapewnić naszym członkom i społecznościom, którym służymy, dostęp do opieki wysokiej jakości. Cieszymy się, że udało nam się osiągnąć porozumienie z partnerami w Baptist Health Jacksonville w ramach naszego wspólnego zaangażowania na rzecz północno-wschodniej Florydy” — napisał rzecznik.

Proces negocjacji nie zawsze wymagał tak dużego przygotowania, stwierdził Mayo. Innymi słowy, dekadę lub dwie temu szpitale nie musiały zatrudniać zewnętrznych konsultantów i poświęcać miesięcy na strategię negocjacyjną.

Jak zauważył Mayo, w niektórych stanach szpitale nie mają nawet możliwości podjęcia negocjacji przy stole negocjacyjnym, gdyż niektórzy ubezpieczyciele mają tak silną pozycję na rynku.

„Jestem z Alabamy i kiedyś pracowałem w Alabamie. Blues w Alabamie kontrolują około 85% rynku, więc tak naprawdę nie negocjujesz. Bierzesz to, co dają” – oświadczył.

Do czasu opublikowania tego artykułu Blue Shield of Alabama nie odpowiedziało na prośbę MedCity News o komentarz.

Mayo zauważył również, że świadczeniodawcy i płatnicy stają w obliczu podobnych wymagań.

Dostawcy usług muszą mierzyć się z presją kosztów, podobnie jak płatnicy — ale obie strony stosują różne strategie radzenia sobie z wyzwaniami finansowymi — powiedział Mayo.

„Jest wiele podobieństw, przez które wszyscy przechodzimy, ale pod koniec dnia ubezpieczyciele próbują powiedzieć: „Wnosimy wartość i reprezentujemy naszych wyborców lub subskrybentów”, gdy w rzeczywistości po prostu pobierają składki i wypłacają odszkodowania. A jedną z taktyk jest po prostu odrzucanie roszczeń. I to wyszło na jaw, zostało ujawnione w prasie i jest to obecnie poważny punkt sporny dla wielu ubezpieczycieli” – zauważył.

Okoliczności te są jednym z powodów, dla których relacje między dostawcą usług a płatnikiem są tak antagonistyczne.

„To pod wieloma względami inny dzień i inne czasy” – zauważył Mayo.

Jak zauważył Mayo, choć dostawcy i płatnicy z pewnością „nie są w dobrych stosunkach”, udane negocjacje między nimi wciąż są możliwe.

„Jeśli uda się wam zdobyć wzajemny szacunek i znaleźć wspólny język, który pozwoli wam rozwiązać problem, możecie to osiągnąć” – powiedział.

Zdjęcie: fizkes, Getty Images