Niespodziewane rachunki za leczenie miały być przeszłością. Niespodzianka – nie są.

W zeszłym roku w Massachusetts, po wykryciu guzków w piersi, Jessica Chen udała się do szpitala Lowell General Hospital-Saints Campus , należącego do Tufts Medicine, na mammografię i USG. Przed badaniami zapytała szpital o szacunkową kwotę, jaką pacjentka będzie musiała zapłacić za rachunek, korzystając z ubezpieczenia Tufts Health Plan. Powiedziano jej, że jej część wyniesie 359 dolarów – i zapłaciła. Kilka tygodni później była nieco zaskoczona, gdy otrzymała rachunek z prośbą o dodatkowe 1677,51 dolarów. „Już próbowałam przełknąć 359 dolarów, a ta kwota była wielokrotnie wyższa” – powiedziała mi Chen, asystentka lekarza.

Ustawa No Surprises Act, która weszła w życie w 2022 roku, została słusznie okrzyknięta przełomowym aktem prawnym, który „chroni osoby objęte grupowymi i indywidualnymi planami zdrowotnymi przed otrzymaniem nieoczekiwanych rachunków medycznych”, jak podaje Centers for Medicare & Medicaid Services . A jednak rachunki, które zaskakują pacjentów takich jak Chen, wciąż się pojawiają.

Z pomocą swojego chłopaka, znawcy oprogramowania, znalazła skomplikowany, „czytelny maszynowo” cennik, który szpitale mają obowiązek publikować w internecie, i sprawdziła wynegocjowaną stawkę między Lowell General a swoim ubezpieczycielem. Wyniosła ona 302,56 dolara – mniej niż zapłaciła z własnej kieszeni.

CMS jest odpowiedzialne za egzekwowanie prawa, więc Chen wysłała do agencji skargę dotyczącą zaskakującego rachunku. W odpowiedzi otrzymała lakoniczny e-mail: „Zapoznaliśmy się z Państwa skargą i ustaliliśmy, że prawa i zabezpieczenia wynikające z ustawy No Surprises Act nie mają zastosowania”.

Kiedy poprosiłem system opieki zdrowotnej o wyjaśnienie, jak mogło dojść do tak zaskakującego, niezgodnego z szacunkami rachunku, rzecznik Tufts Medicine, Jeremy Lechan, odpowiedział w e-mailu: „Rozliczenia w opiece zdrowotnej są złożone i obejmują różne czynniki i dane, dlatego rzeczywiste koszty opieki mogą różnić się od początkowych szacunków. Rozumiemy frustrację, jaką mogą powodować te rozbieżności”.

Problem w tym, że chociaż ustawa No Surprises Act okazała się fenomenalnym sukcesem w walce z nieuczciwymi praktykami w rozliczeniach medycznych na Dzikim Zachodzie, to nie jest ona wcale panaceum.

W rzeczywistości ustawa chroniła pacjentów przede wszystkim przed jednym szczególnie rażącym rodzajem niespodziewanych rachunków, które stawały się coraz powszechniejsze przed wejściem w życie ustawy: gdy pacjenci nieświadomie korzystali z opieki spoza sieci w placówce należącej do sieci lub gdy w nagłym wypadku nie mieli innego wyboru niż skorzystanie z opieki spoza sieci. W obu przypadkach, zanim prezydent Donald Trump podpisał ustawę pod koniec swojej pierwszej kadencji, pacjenci mogli zostać obciążeni rachunkami poza siecią na dziesiątki, a nawet setki tysięcy dolarów, których ich ubezpieczenie nie chciało pokryć.

Ustawa No Surprises Act również zapewniała pewną ochronę przed rachunkami przekraczającymi szacunkowe kwoty, jednak na chwilę obecną ochrona ta dotyczy jedynie pacjentów nieubezpieczonych i płacących z własnej kieszeni , więc w przypadku Chen nie miałaby zastosowania, ponieważ korzystała ona z ubezpieczenia zdrowotnego.

Pacjenci, którzy się kwalifikują, zazwyczaj mają prawo do otrzymania z góry uczciwej wyceny kosztów leczenia, którą planują z co najmniej trzydniowym wyprzedzeniem lub na wniosek. Pacjenci mogą zakwestionować rachunek, jeśli przekracza on wycenę o ponad 400 dolarów. (Ustawa No Surprises Act wymagała również rzetelnej wyceny kosztów własnych pacjentów ubezpieczonych, ale przepis ten nie został wdrożony , ponieważ prawie pięć lat później rząd nadal nie wydał przepisów określających, jaką dokładnie formę powinna ona przyjąć).

Dlatego zaskakujące rachunki za usługi medyczne — rachunki, których pacjent nie mógł przewidzieć i na których otrzymanie nigdy nie wyraził zgody — nadal wprawiają w osłupienie wielu Amerykanów.

Jessica Robbins, pracująca w dziale rozwoju produktów w Chicago, była z pewnością zaskoczona, gdy niespodziewanie otrzymała rachunek w wysokości 3300 dolarów od Endeavor Health za badanie MRI piersi, które przeszła dwa lata wcześniej, za uprzednią zgodą swojego ówczesnego ubezpieczyciela, Blue Cross and Blue Shield of Illinois. Próbując rozwiązać problem, wpadła w kafkowskie koło dziesiątek telefonów i e-maili. Klinika, w której poddała się zabiegowi, już nie istniała, ponieważ została kupiona przez Endeavor. A ona nie miała już Blue Cross.

„Aktywnie współpracujemy z pacjentem i jego ubezpieczycielem, aby rozwiązać tę sprawę” – powiedziała rzeczniczka Endeavor Allie Burke w odpowiedzi na moje pytania przesłanej e-mailem.

Mary Ann Bonita z Fresno w Kalifornii rozpoczynała w tym roku naukę w szkole, aby zostać asystentką pielęgniarską, gdy w piątek otrzymała pozytywny wynik testu skórnego na gruźlicę. Dyrekcja szkoły zapowiedziała, że nie będzie mogła wrócić do szkoły, dopóki nie otrzyma negatywnego wyniku prześwietlenia klatki piersiowej. Kiedy jej lekarz z Kaiser Permanente przez kilka dni nie odpowiadał na prośby o skierowanie na badanie, Bonita udała się na izbę przyjęć i zapłaciła z góry 595 dolarów za prześwietlenie, które nie wykazało gruźlicy. Dlatego ona i jej mąż byli zaskoczeni, gdy miesiąc później otrzymali kolejny rachunek na 1039 dolarów, „bez wyjaśnienia, za co on jest” – powiedział Joel Pickford, mąż Bonity.

W powyższych przypadkach każdy pacjent kwestionował wysoki i nieoczekiwany koszt leczenia, co było dla niego szokiem — tylko po to, by dowiedzieć się, że ustawa No Surprises Act nie ma w nim zastosowania.

„Istnieje wiele problemów z rozliczeniami, które są zaskakujące, ale technicznie rzecz biorąc nie są rachunkami-niespodziankami” – powiedział mi Zack Cooper, adiunkt ekonomii na Uniwersytecie Yale. Ustawa No Surprises Act ustaliła konkretny rodzaj opłaty – dodał – „i to wspaniale. Ale oczywiście musimy zająć się innymi”.

Badania Coopera wykazały, że przed uchwaleniem ustawy No Surprises Act ponad 25% wizyt na pogotowiu skutkowało nieoczekiwanym rachunkiem poza siecią.

Oficjalne Biuro Pomocy CMS ds. Niespodzianek (No Surprises Help Desk) otrzymało dziesiątki tysięcy skarg, które bada, powiedziała Catherine Howden, rzeczniczka CMS. „Chociaż niektóre praktyki rozliczeniowe, takie jak opóźnione faktury, nie są obecnie regulowane” przez ustawę No Surprises Act, powiedziała Howden, trendy dotyczące skarg pomagają jednak „wskazać potencjalne obszary przyszłych usprawnień”. I są one potrzebne.

Michelle Rodio, nauczycielka z Lakewood w stanie Ohio, miała uporczywy kaszel kilka tygodni po zapaleniu płuc, które wymagało leczenia antybiotykami. Udała się do Lakewood Family Health Center w Cleveland Clinic na badanie. Jej zdjęcie rentgenowskie było w porządku. Podobnie jak wymaz z nosa – z wyjątkiem szokującego rachunku na 2700 dolarów.

„Powiedziałem: »To rachunek-niespodzianka!«” – wspominał Rodio, mówiąc o tym w biurze finansowym dostawcy. Agent zaprzeczył.

Powiedziałem więc: „Następnym razem na pewno poproszę lekarza o wycenę, kiedy będę robił wymaz z nosa”.

„Lekarze by o tym nie wiedzieli” – odpowiedział agent, jak wspominał Rodio – i rzeczywiście lekarze zazwyczaj nie mają pojęcia, ile będą kosztować zlecone przez nich badania. Poza tym Rodio nie miał prawa do otrzymania wiążącej wyceny, ponieważ część ustawy No Surprises Act, która przyznaje to prawo pacjentom z ubezpieczeniem, nie została jeszcze wdrożona.

Została więc z rachunkiem na 471 dolarów (część opłaty za opiekę nad pacjentem, która stanowi część 2700 dolarów), na który nie mogła się zgodzić (ani odrzucić) z góry. Było to zaskakujące – wręcz szokujące – ale nie był to „rachunek-niespodzianka”, zgodnie z obowiązującym prawem. Ale czyż nie powinno tak być?