Se vogliamo un sistema sanitario più innovativo, prendiamo il Medicaid come modello

Per anni, Medicaid ha portato con sé uno stigma: le persone lo consideravano un'assistenza sanitaria scadente per i poveri, che sarebbe stato meglio evitare, mentre i medici vedevano in esso un programma che garantiva loro un rimborso insufficiente per i pazienti con gravi complicazioni socioeconomiche e di salute.

Ma la percezione pubblica del programma sanitario federale-statale per individui a basso reddito, disabili, bambini e donne incinte è notevolmente migliorata nel tempo. Con 79,3 milioni di iscritti, se si include il Children's Health Insurance Program (CHIP), Medicaid ora copre circa la metà di tutti i bambini negli Stati Uniti e oltre il 40% di tutte le nascite.

La verità è che ognuno di noi è a una diagnosi o a un evento che cambia la vita di distanza dall'avere Medicaid come nostro pagatore di ultima istanza. E la buona notizia è che Medicaid è probabilmente il programma più innovativo nell'assistenza sanitaria odierna. La sua flessibilità, adattabilità e attenzione all'assistenza completa della persona lo hanno reso un leader nell'affrontare le complesse esigenze delle popolazioni vulnerabili e offre esempi utili di come abbracciare un vero rimborso basato sul rischio e sul valore.

Un approccio guidato dallo Stato

L'innovazione di Medicaid deriva dalla sua struttura unica. Mentre il governo federale stabilisce ampie linee guida, gli stati mantengono una notevole flessibilità per progettare e implementare i loro programmi. Ciò ha portato a una gamma diversificata di modelli Medicaid in tutto il paese. Ad esempio, 40 stati hanno ampliato l'idoneità a Medicaid ai sensi dell'Affordable Care Act e 41 stati, più Washington DC, stipulano contratti con organizzazioni di assistenza gestita basate sul rischio (MCO) per coordinare l'assistenza per i beneficiari.

Questo approccio guidato dallo stato ha permesso a Medicaid di evolversi oltre i tradizionali modelli a pagamento, che spesso si concentrano su cure episodiche inefficienti e inefficaci, verso un'assistenza più completa e basata sul valore per l'intera persona. Gli stati hanno la libertà di sperimentare programmi innovativi, che portano a migliori risultati sanitari e risparmi sui costi .

Assistenza sanitaria gestita basata sul rischio

La managed care ha i suoi detrattori. Tuttavia, passando a questo modello, gli stati hanno aumentato la responsabilità nel coordinare l'accesso alle cure e nel dimostrare il valore del denaro speso.

In questo modello, gli stati pagano alle MCO una quota fissa per membro, al mese, per coprire tutti i servizi sanitari per i beneficiari. Le MCO sono incentivate a migliorare i risultati sanitari e a ridurre i costi, poiché sopportano il rischio finanziario.

Un buon esempio di un programma di assistenza sanitaria gestita Medicaid di successo è l'Illinois Medicaid HealthCare Transformation Collaboratives (HTC) , che incoraggia i provider a collaborare per condividere strategie su accesso e qualità. Nel 2023, le MCO Medicaid hanno lavorato per supportare la visione del programma HTC di un accesso ampliato alle cure e ai determinanti sociali delle risorse sanitarie per le popolazioni bisognose.

Gli HTC collaborano con le MCO per identificare le esigenze della comunità e creare strategie di intervento. Una MCO partecipante che ha implementato queste strategie ha registrato una riduzione del 5% delle visite al pronto soccorso e una riduzione del 6% dei ricoveri ospedalieri ogni 1.000 membri tra l'anno fiscale 2022 e l'anno fiscale 2023.

In risposta, il CMS ha approvato il progetto come modello di pagamento alternativo avanzato fino al 2025, offrendo ai fornitori maggiore flessibilità e la possibilità di guadagnare pagamenti bonus dal programma di pagamento di qualità di Medicare.

Rinunce alla sezione 1115

Un altro modo in cui Medicaid consente l'innovazione è attraverso l'uso delle deroghe della Sezione 1115, che consentono agli stati di testare nuovi approcci per fornire assistenza in linea con gli obiettivi del programma. L'ambiziosa iniziativa CalAIM della California è un esempio ben noto, che arruola organizzazioni non profit della comunità per fornire servizi che vanno ben oltre l'assistenza sanitaria tradizionale, come le ristrutturazioni delle modifiche delle case e l'aiuto per garantire un alloggio stabile.

Gli Stati possono utilizzare le deroghe 1115 per affrontare i determinanti sociali della salute (SDOH) e migliorare l'assistenza sanitaria a livello di sistema per le popolazioni vulnerabili.

A New York, il programma Delivery System Reform Incentive Payment (DSRIP) ha cercato di ridurre i ricoveri ospedalieri evitabili concentrandosi sull'assistenza basata sulla comunità e affrontando SDOH. Ha creato una rete di coalizioni regionali di operatori sanitari e di assistenza sociale, ognuno dei quali era libero di progettare i propri piani di trasformazione. Secondo un rapporto del 2021 del valutatore indipendente dello stato, il programma ha portato a una riduzione del 20% dei ricoveri ospedalieri evitabili e a una diminuzione del 15% delle visite al pronto soccorso tra i beneficiari di Medicaid, con risultati di performance a livello statale che si sono mantenuti o sono migliorati per 13 delle 18 misure (le misure rimanenti avevano livelli di base elevati, ha spiegato il rapporto, con piccoli cali che hanno lasciato performance relativamente elevate). Questi risultati evidenziano il potenziale delle esenzioni per guidare un cambiamento significativo nell'erogazione dell'assistenza sanitaria.

L'impatto di Medicaid oltre la salute

La ricerca dimostra costantemente che Medicaid ha un profondo impatto sulle misure sanitarie, tra cui ipertensione, diabete, malattie cardiache, obesità, tassi di vaccinazione migliorati e cure preventive per i bambini. Gli studi collegano anche l'accesso a Medicaid a risultati educativi ed economici migliorati per i beneficiari e gli stati. Inoltre, è stato dimostrato che l'accesso a Medicaid migliora i punteggi di credito e riduce la probabilità di avere debiti medici , bancarotta e sfratti domestici.

Cura della persona nella sua totalità

Nel tempo, Medicaid ha evoluto il suo focus da cure episodiche a un modello che considera l'assistenza alla persona nella sua totalità, distinguendolo dagli altri pagatori. Il programma riconosce che affrontare solo la salute fisica non è sufficiente; i determinanti sociali della salute, come l'alloggio, l'alimentazione e il trasporto, svolgono un ruolo fondamentale nel benessere generale. La flessibilità di Medicaid consente agli stati di coprire un'ampia gamma di servizi, inclusi i servizi domiciliari e basati sulla comunità (HCBS), che sono spesso esclusi da Medicare e dai piani assicurativi commerciali.

Ad esempio, il programma Medicaid dell'Ohio ha implementato Healthy Beginnings at Home, un programma pilota che fornisce assistenza abitativa alle donne incinte e alle neomamme a rischio di mortalità infantile. I primi risultati hanno mostrato che le partecipanti hanno avuto meno nascite premature, una spesa Medicaid inferiore e una migliore stabilità abitativa rispetto ai non partecipanti.

Conclusione

La capacità di Medicaid di innovare e adattarsi alle esigenze dei suoi beneficiari lo rende un modello per il sistema sanitario più ampio. Dall'assistenza sanitaria gestita basata sul rischio alle esenzioni della Sezione 1115, Medicaid ha dimostrato che è possibile fornire assistenza di alta qualità e conveniente anche alle popolazioni più vulnerabili. Mentre il settore sanitario continua a confrontarsi con le sfide dell'assistenza basata sul valore, Medicaid offre preziose lezioni su come ottenere risultati migliori attraverso innovazione e flessibilità.

Foto: Feodora Chiosea, Getty Images

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