Un trust del Servizio Sanitario Nazionale sotto attacco ha registrato che un paziente ha fatto colazione tre giorni dopo la sua morte

Secondo quanto scoperto dalla BBC, un ente sanitario del Servizio Sanitario Nazionale (NHS), recentemente ritenuto colpevole di gravi carenze nell'assistenza prestata a una giovane paziente che si è tolta la vita, ha sollevato serie preoccupazioni in merito alla morte di altri 20 pazienti avvenuta negli ultimi 10 anni.

I medici legali hanno ripetutamente evidenziato problemi riguardanti il ​​North East London NHS Foundation Trust (NELFT), tra cui la qualità delle valutazioni dei rischi e della tenuta dei registri.

In due casi si è scoperto che le cartelle cliniche dei pazienti erano state falsificate. Tra questi, un uomo che è stato registrato mentre faceva colazione tre giorni dopo la sua morte.

La scorsa settimana una giuria dell'Old Bailey ha ritenuto il trust colpevole di violazioni della salute e della sicurezza nelle cure prestate alla ventiduenne Alice Figueiredo, ricoverata presso l'ospedale Goodmayes del NELFT.

Questo articolo contiene materiale angosciante relativo al suicidio.

Alice, morta nel 2015, aveva tentato di farsi del male in 18 occasioni usando sacchetti di plastica o sacchi della spazzatura, spesso presi dallo stesso bagno comune. Nonostante ciò, i sacchetti non venivano rimossi e il bagno rimaneva aperto. Alla diciannovesima occasione, Alice si toglieva la vita.

Il trust è stato scagionato dall'accusa più grave di omicidio colposo in associazione con altri reati.

Dopo il processo, la NELFT ha espresso la sua "più profonda solidarietà per il dolore e lo strazio" che la sua famiglia ha sofferto negli ultimi 10 anni, affermando che avrebbe "considerato il verdetto e le sue implicazioni". La sentenza sarà emessa a settembre.

La BBC può ora rivelare che nel decennio trascorso dalla morte di Alice, la NELFT è stata ripetutamente criticata dai medici legali per le carenze nell'assistenza ai pazienti.

Nell'ultimo decennio, circa 30 relazioni di medici legali sulla prevenzione di decessi futuri (PFD) hanno menzionato la NELFT.

Tra questi, la BBC ne ha analizzati 20 che sollevano le preoccupazioni più serie.

In due casi in cui i pazienti si sono tolti la vita, le inchieste hanno concluso che le cartelle cliniche erano state alterate dopo la loro morte.

La critica più comune riguarda la scarsa o incompleta valutazione del rischio che i pazienti si ponevano.

I casi hanno evidenziato anche una scarsa tenuta dei registri, una mancanza di comunicazione tra i team, carenze di personale e carichi di lavoro elevati.

Si dice che due pazienti deceduti per overdose abbiano assunto farmaci a breve termine per 18 e 20 anni, ma non è stata esaminata alcuna documentazione a riguardo.

In risposta, NELFT afferma di migliorare costantemente "la sicurezza e il trattamento dei pazienti, nonché l'esperienza di famiglie e assistenti". Afferma inoltre di star migliorando la tenuta dei registri, affrontando le carenze di personale che si sono susseguite nel tempo e modificando il modo in cui il personale valuta e gestisce il rischio, con la formazione di tutto il personale ricoverato.

Carole Charles, il cui caso del marito Winbourne è uno dei più inquietanti, ha affermato che il Trust doveva "esaminare tutto".

Il signor Charles fu paziente dell'ospedale Goodmayes per circa sei anni dopo la morte di Alice Figueiredo.

Carole lo descrive come "un uomo meraviglioso, una bella anima", ma durante la pandemia di Covid-19, il 58enne è caduto in una depressione sempre maggiore.

Seduta in cucina, guarda video e foto di Winbourne. Il suo caro amico d'infanzia, Winston Andrews, è seduto accanto a lei, mentre ridono e sorridono ai ricordi.

"Non avevo mai conosciuto un aspetto della mia vita in cui lui non ci fosse", dice Winston. "Era un fratello, più che un amico."

Ma alla fine del 2020, Winbourne si ammalò a tal punto che fu ricoverato al Goodmayes Hospital.

Winston afferma che tutti sentivano di aver "provato tutto", aggiungendo: "Quindi forse è il posto giusto per lui, per cercare di ottenere aiuto".

Il 10 aprile 2021, cinque mesi dopo il ricovero in ospedale, Winbourne si è tolto la vita.

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Carole e i suoi figli gli avevano parlato in videochiamata il giorno prima. Descrive il suo shock per la notizia, dicendo di essere "assolutamente devastata". Aveva pensato che "andasse lì per guarire e tornare a casa".

Solo durante l'inchiesta la famiglia e gli amici di Winbourne scoprirono le carenze nelle cure che avevano contribuito alla sua morte.

Il rapporto sulla prevenzione dei decessi futuri afferma che uno psicologo ha valutato Winbourne come ad alto rischio di autolesionismo. Questo dato era presente nella sua cartella clinica, ma non è stato letto né discusso dal team di medici e altri operatori sanitari che supervisionavano il suo trattamento.

Hanno concluso che non c'era "alcun rischio" di autolesionismo. La famiglia afferma che questo significa che le osservazioni o i controlli su di lui da parte del personale sono stati ridotti da ogni 15 minuti a uno all'ora.

Anche allora, e in violazione delle politiche del Trust, le osservazioni furono interrotte per tutti i pazienti per un'ora il giorno della sua morte. Tra le 16:00 e le 17:00, il rapporto afferma che "tutti i pazienti sottoposti a osservazione generale nel reparto furono ignorati".

Winbourne è stato ritrovato poco dopo le 17:00, circa due ore dopo l'ultimo controllo.

Il rapporto afferma che "il personale ha concordato di essere stato preso dal panico". Il campanello d'allarme non è stato attivato e i medici non sono stati chiamati tempestivamente. Un tronchese era chiuso in una scatola e nessuno conosceva la combinazione per aprirla. Afferma inoltre: "Il personale non ha potuto o non ha voluto fornire un'anamnesi chiara e pertinente ai paramedici".

Il rapporto mette in dubbio la credibilità del personale del Trust che ha fornito la sua testimonianza all'inchiesta. Afferma che i verbali di osservazione sembrano essere stati copiati e incollati, comprese tre annotazioni redatte dopo la sua morte.

"Avevano scritto delle osservazioni su Winbourne che si trovava nella sala comune, seduto lì a fare colazione, e questo tre giorni dopo la sua scomparsa", racconta Carole.

"La chiave delle osservazioni è che le si facciano davvero", dice Winston. "Si compila il registro. Chiaramente, non l'avevano fatto."

Carole e Winston affermano inoltre di essere rimasti profondamente scioccati quando uno dei membri dello staff che aveva fornito la sua testimonianza tramite collegamento video ha cercato di farlo dal suo letto.

"Era davvero a letto. Sono rimasto a bocca aperta", dice Winston. "In un microcosmo che mi ha mostrato che tipo di cure stava ricevendo Winbourne."

Un secondo membro dello staff era in metropolitana diretto a un volo. In entrambi i casi, la famiglia afferma che il medico legale, Graeme Irvine, è intervenuto rapidamente.

Il signor Irvine, medico legale capo per la zona est di Londra, ha concluso che il signor Charles era morto per suicidio, a causa della sua negligenza. Ha inviato il suo rapporto PFD al trust e al Dipartimento della Salute e dell'Assistenza Sociale per evidenziare quanto aveva scoperto.

La NELFT, che fornisce servizi di salute mentale a quasi cinque milioni di persone che vivono nel nord-est di Londra, nell'Essex, nel Medway e nel Kent e impiega circa 6.500 dipendenti, ha dichiarato di "essersi scusata senza riserve" per la sua morte.

Ha aggiunto: "Abbiamo accettato tutte le conclusioni del medico legale dell'aprile 2023, nonché il comportamento inaccettabile del personale durante l'inchiesta".

Tale personale, ha affermato, è stato gestito in conformità con le politiche delle risorse umane e le procedure disciplinari.

L'ente benefico Inquest ha fornito supporto a molte famiglie in tutto il paese che ritengono che i loro cari siano stati abbandonati dal sistema di salute mentale. Nel caso della signora Figueiredo, la sua famiglia ha lottato per 10 anni per ottenere risposte.

La direttrice dell'Inquest, Deborah Coles, ha affermato: "Non dovrebbero essere le famiglie a dover lottare per ottenere un cambiamento culturale e politico".

Ha affermato di credere che le morti evitabili accadano "fin troppo spesso" e che i trust dovrebbero "abbandonare una cultura di atteggiamento difensivo, di negazione e di insabbiamento" a favore di una cultura che si preoccupi di imparare, migliorare e proteggere i pazienti.

Ha affermato di sperare che i piani per un nuovo dovere di sincerità, noto come Legge Hillsborough , possano cambiare gli atteggiamenti.

La signora Charles, che ha lavorato come operatrice assistenziale per anziani e disabili e afferma di sapere di quale assistenza si ha bisogno quando le persone sono vulnerabili, è scettica sul fatto che la NELFT possa imparare qualcosa dalla morte di pazienti come suo marito e Alice Figueiredo.

"Continuano a dire che cambieranno, ma non lo fanno", dice. "Queste sono vite umane che vengono portate via. Lascia le famiglie devastate."