Terapia del sonno: affrontare l'insonnia senza farmaci è possibile, ma richiede il coinvolgimento del paziente

Irene Ferrando, 72 anni, ha iniziato a soffrire di insonnia nel 2021, a causa della depressione. "Passavo giorno dopo giorno e dormivo pochissimo. "Ricordo la mia vita piuttosto male, senza voglia di fare nulla, senza forza", spiega a EL PAÍS. Si è rivolta a uno psichiatra per curare la depressione e le sono stati prescritti farmaci per l'insonnia, che continua ad assumere ancora oggi, anche se in misura minore nelle ultime settimane. La riduzione è legata al suo ingresso in un gruppo di terapia cognitivo comportamentale per l'insonnia (CBT-I), offerto come trattamento dall'Unità del Sonno dell'Ospedale Clinico Universitario di Valencia. "Un amico medico mi aveva parlato molto bene di questa terapia, così ho chiesto di essere indirizzato all'Unità del sonno. Francamente, sto molto bene. Fondamentalmente si tratta di ordinare e organizzare i miei sogni. Lo so, non è immediato, ma sono piuttosto emozionato. "Penso che riuscirò a superare la mia insonnia", afferma ottimista.

Come Irene, secondo i dati di uno studio condotto dall'Insomnia Working Group della Spanish Sleep Society, il 14% della popolazione adulta spagnola soffre di insonnia cronica: i sintomi dell'insonnia si verificano tre o più notti a settimana, durano più di 3 mesi e non possono essere completamente spiegati da un altro problema di salute. Vent'anni fa quella percentuale era del 6,4%. “L’insonnia è già un problema di salute pubblica”, hanno convenuto gli esperti consultati, che hanno evidenziato l’impatto dell’insonnia sulla salute (maggiore morbilità cardiovascolare, neurodegenerativa e metabolica) e a livello economico, per la sua influenza diretta sull’assenteismo, il presentismo, gli incidenti sul lavoro e la produttività. Secondo il rapporto Social and economic burden of insomnia in adults , elaborato dall'organizzazione internazionale di ricerca no-profit RAND Europe, l'insonnia da sola provoca in Spagna perdite annuali di oltre 11,5 miliardi di euro a causa della diminuzione della produttività, che rappresenta lo 0,82% del PIL.

Come indicato da tutte le principali linee guida di pratica clinica, il trattamento di prima linea per l'insonnia cronica è la terapia cognitivo comportamentale, poiché ha dimostrato di essere la più efficace nel medio e lungo termine nel trattamento di questo disturbo del sonno. Tuttavia, i pazienti che vi hanno accesso rappresentano ancora un'eccezione. Uno studio pubblicato a gennaio sul Journal of Clinical Sleep Medicine ha scoperto che solo l'1% delle persone che soffrono di insonnia in Australia ha accesso a questa soluzione. In Spagna non ci sono dati, ma la percentuale potrebbe essere ancora più bassa. Attualmente sono solo poche le unità del sonno che offrono questo trattamento.

“Il problema dell’insonnia è che è un disturbo molto comune e non viene curato bene . "Le linee guida affermano che dovremmo iniziare con la terapia cognitivo-comportamentale, ma abbiamo migliaia di pazienti che assumono ipnotici e benzodiazepine da anni", si lamenta il dott. Manuel de Entrambasaguas, neurofisiologo clinico presso l'Unità del sonno dell'Ospedale Clínico di Valencia. La sua opinione è condivisa da Odile Romero, coordinatrice dell'Unità del Sonno dell'Ospedale Vall d'Hebron di Barcellona, ​​che sottolinea diversi fattori. Da un lato, manca personale qualificato e strutture che offrano la terapia: “La maggior parte dei pazienti che soffrono di insonnia ha difficoltà a raggiungere uno specialista”. Dall'altro lato, l'incapacità di guardare al lungo termine. “Le risorse sanitarie sono quelle che sono e l’insonnia non è qualcosa che, apparentemente, genera un rischio a breve termine, quindi non è vista come qualcosa di urgente e, quindi, non è nella lista delle priorità.” E infine c'è la mancanza di tempo, per cui la soluzione più rapida è sempre un farmaco, anche se questi hanno effetti collaterali importanti, uno dei quali è la dipendenza: è molto difficile smettere di prenderli e ci sono pazienti che ne sono dipendenti per anni, nonostante la maggior parte di questi farmaci sia indicata solo per tre o quattro settimane di trattamento.

Una terapia contro i fattori che perpetuano l'insonnia

Secondo il modello trifattoriale (3P) dell'insonnia, sono tre i fattori principali che contribuiscono allo sviluppo dell'insonnia cronica. Il primo riguarda i fattori predisponenti, ovvero quei tratti o condizioni che aumentano la vulnerabilità di una persona a sviluppare l'insonnia. Il secondo, i fattori scatenanti, cioè quelle situazioni o quegli eventi stressanti della vita che scatenano l'insorgenza dell'insonnia. In terzo luogo, i fattori perpetuanti, ovvero quei comportamenti e pensieri che contribuiscono al passaggio dall'insonnia acuta a quella cronica e mantengono il disturbo nel lungo termine. La terapia cognitivo-comportamentale per l'insonnia si concentra principalmente sulla lotta a questi ultimi fattori perpetuanti.

Di norma, negli ospedali pubblici spagnoli, dove questa terapia è offerta da più tempo e rappresenta un punto di riferimento nel settore, la CBT-I si svolge in gruppi dinamici formati da 4 a 10 persone, con un numero di sedute compreso tra 5 e 7, della durata di un'ora e mezza. Offrono ai pazienti consigli sull'igiene del sonno, tecniche comportamentali (restrizione dell'orario di andare a letto e controllo degli stimoli), strategie cognitive per aiutare i pazienti a ritrovare la sicurezza nel tornare a dormire e tecniche di respirazione e rilassamento.

“Non vi dico che il 100% dei pazienti migliora, ma sono la stragrande maggioranza e circa il 50% supera completamente l'insonnia. Perché solo il 50%? “Beh, perché sfortunatamente vediamo molti pazienti che soffrono di insonnia da molti anni, a cui sono stati prescritti diversi farmaci… Questi pazienti migliorano anche, ma poi dobbiamo iniziare a togliergli i farmaci, e a volte questo richiede un po' più di sforzo ”, spiega Ainhoa ​​Álvarez, neurofisiologa dell'Unità del Sonno dell'OSI Araba e coordinatrice del gruppo di lavoro sull'insonnia della Società Spagnola del Sonno. “La verità è che sono esperienze molto soddisfacenti. È molto gratificante vedere pazienti che soffrono di privazione del sonno e assumono farmaci da 10 anni e che in sole cinque settimane iniziano a vedere un cambiamento significativo. Ma questo richiede una notevole dedizione da parte dei pazienti", aggiunge Odile Romero.

L'importanza del coinvolgimento del paziente

Nerea Lopez Jauregui ha 48 anni. Nel 2018 ha frequentato un gruppo di terapia cognitivo-comportamentale presso l'Unità del Sonno dell'Ospedale Universitario Araba di Vitoria-Gasteiz. All'epoca soffriva di insonnia da nove anni, da quando era diventata madre. “È una terapia molto difficile da seguire e da seguire al 100%. Bisogna cambiare molte abitudini ed essere estremamente consapevoli e costanti. Alla fine, i professionisti ti rendono tutto molto più facile, ma devi impegnarti", spiega. Da quando ha terminato la terapia, quasi sette anni fa, diverse circostanze della vita, la sua quotidianità, hanno causato a Nerea occasionali ricadute, facendole passare notti insonni consecutive. La differenza è che ora sente di avere gli strumenti: "Ho le informazioni e ora quella è la mia cassetta dei medicinali, non sono più pillole. Ora so cosa devo fare e non appena ricomincerò a seguire i consigli, potrò ricominciare a dormire".

“Questa terapia richiede il coinvolgimento del paziente, poiché dovrà apportare alcuni cambiamenti interni. "È completamente diverso da quando qualcuno prende una pillola, perché in quel caso non cambia nulla, né le sue abitudini né le sue convinzioni", afferma Manuel de Entrambasaguas. Questo necessario coinvolgimento dei pazienti, afferma Odile Romero, è uno dei principali limiti della terapia cognitivo comportamentale. Non è adatto a tutti.

"Ho pazienti a cui dico che con questa terapia dovranno apportare dei cambiamenti nella loro vita , compresa quella sociale, e avere una certa regolarità, e loro mi dicono di prescrivere loro una pillola e di smetterla di perdere tempo", racconta. Il coordinatore dell'Unità del Sonno dell'Ospedale Vall d'Hebron di Barcellona riconosce che molte volte, quando la terapia non dà risultati, è proprio a causa della mancanza di coinvolgimento dei pazienti : "Se il paziente lo fa bene, il risultato è molto buono, ma se il paziente non ha una partecipazione attiva o il terapeuta non è capace di trasmettere l'importanza di seguire le regole in modo rigoroso, la terapia fallisce".

Per Ainhoa ​​Álvarez, la sfida ora è garantire che la terapia cognitivo-comportamentale sia effettivamente il primo trattamento a cui hanno accesso i pazienti affetti da insonnia . "Studi scientifici hanno dimostrato che la terapia cognitivo-comportamentale (CBT-I) è molto più efficace se utilizzata prima di prescrivere farmaci", afferma. In questo senso, secondo il neurofisiologo, l'obiettivo dovrebbe essere che questa terapia di gruppo possa essere offerta nei centri di cure primarie, dove vengono curati in primo luogo la maggior parte dei pazienti affetti da insonnia. "Potrebbe non essere possibile offrirlo in tutti i centri sanitari, ma potrebbero esserci centri sanitari di riferimento in ogni città e lì i pazienti potrebbero essere indirizzati. "Penso che questo dovrebbe essere il futuro", conclude.