Kırık Bir Kolu, Sigortası Yoktu ve 97.000 Dolarlık Bir Faturası Vardı

Deborah Buttgereit düştüğü anda hastaneye gitmekten kaçınamayacağını anladı.

Aralık ayında Montana eyaletinin Bozeman kentindeki apartmanının dışındaki bir buz parçasında kayıp düşen 60 yaşındaki Buttgereit, "Dirseğimdeki kemiklerin hareket ettiğini duyabiliyordum" dedi.

Acil serviste yapılan taramalarda sol kolunun eklemine yakın bir yerden kırıldığı görüldü. Doktorlar, kırıkların onarılması için ameliyat olması gerektiğini söylediler.

O zamanlar Buttgereit'ın sağlık sigortası yoktu; kocasının ölümünden sonra sağlık sigortasını karşılamakta zorlanıyordu. Yerel sağlık sistemi Bozeman Health, Buttgereit'ın dirseğinin tekrar birleştirilmesi için yapılacak ayakta tedavi ameliyatı için cebinden 50.560 dolar ödemesi gerekeceğini tahmin ediyordu.

Tahminde, "Komplikasyonlar veya özel durumlar ortaya çıkarsa sizden daha fazla ücret alınabilir" ifadesi yer aldı.

Düşmesinden dört gün sonra Buttgereit, yaklaşık üç saat süren bir ameliyat geçirdi. Takip muayenesinde, doktorunun kendisine işlemin beklenenden daha karmaşık olduğunu söylediğini belirtti.

Sonra hesap geldi.

Tıbbi Prosedür

Buttgereit, dirseği oluşturan iki kemikle birleşen üst kol kemiği olan humerusunu kırdı. Kemiğin parçalanma şekline distal humerus kırığı denir. Nadir görülen bir kırık türü olup, yetişkinlerdeki tüm kırıkların yalnızca yaklaşık %2'sini oluşturur. Ancak yaşlılar ve yüksek temaslı sporlardaki çocuklar, bu tür kırıklara yol açan büyük düşmelere daha yatkındır. Bu yaralanma ağrılıdır ve dirseği hareket ettirmeyi imkansız hale getirebilir.

Bu kırık tiplerinin bazıları zamanla atel yardımıyla iyileşir, ancak çoğu zaman tek çözüm ameliyattır. Hasta anestezi altına alınır ve cerrah, parçalanmış kemikleri plak ve vidalarla yeniden konumlandırır.

Son Yasa Tasarısı

97.998 dolar. Bu rakama ameliyathane ve anestezi uygulaması için en az 44.300 dolar, vida ve plak gibi tıbbi malzemeler ve implantlar için ise 50.000 dolardan fazla para dahil. Hastane kendi kendine ödeme indirimi uyguladıktan sonra, Buttgereit 78.398,40 dolar ödemek zorunda kaldı.

Sorun: Sürpriz Komplikasyonlar, Sürpriz Ücretler

Hastane, Buttgereit'ın ameliyatının fiyatının, doktorların ameliyat sırasında komplikasyonlar yaşaması nedeniyle arttığını söyledi.

Ameliyat notlarına göre, özellikle düşme Buttgereit'ın kemiğini cerrahının tahmin ettiğinden daha fazla parçaya ayırmıştı. Bu da dirseğini yeniden yapılandırmak için daha fazla zaman, beceri ve malzeme gerektiği anlamına geliyordu. Ayrıca, sigortası olmadığı için, daha yüksek masrafları tek başına ödemek zorunda kaldı.

"Hayatımın geri kalanında hepsini ödemek için ödemeler yapacağım" dedi.

Buttgereit'ın kocası 2023'te aniden vefat etti. Yaklaşık bir yıl sonra, ikisinin de çalıştığı şirketteki işinden ayrıldı. Kocasının o dönemdeki anılarının çok zor olduğunu söyledi. Bu aynı zamanda sağlık sigortasını da geride bırakmak anlamına geliyordu. Kızlarından birine daha yakın olmak için Bozeman'a taşındı ve sınırlı geliri nedeniyle federal hükümetin desteklediği healthcare.gov adresinde bir sağlık planı buldu.

Ancak Bozeman'daki yaşam maliyeti, Sosyal Güvenlik yardımlarının karşılayabileceğinden daha yüksekti ve yarı zamanlı bir işe ihtiyacı vardı. Buttgereit, bu yeni gelirin faturalarını ödemesine yardımcı olsa da, artık aynı düzeyde sübvansiyonlu sağlık sigortasından yararlanamadığını ve sağlık sigortasını karşılayamadığını söyledi. Bu yüzden sağlık sigortasını iptal etti.

Yaklaşık iki ay sonra düştü.

Ameliyat faturasını aldıktan sonra Buttgereit, hastanenin müşteri hizmetleri ekibini arayıp e-posta göndererek, fiyatın 50.560 dolarlık tahmini fiyattan neredeyse 98.000 dolara nasıl çıktığını sordu. Hastane, Buttgereit'in faturasına otomatik olarak 19.600 dolarlık kendi kendine ödeme indirimi uygulamıştı; bu da toplamın %20'siydi. Ancak bu durum, Buttgereit'in 78.000 dolardan fazla bir faturayla karşı karşıya kalmasına neden oldu.

Ağrısız düşünmek için daha fazla zamana ihtiyaç duyduğunu belirten kadın, benzer prosedürler için internette bulduğu tahminlerden neden ilk tahminin çok daha yüksek olduğunu da bilmek istediğini söyledi.

Buttgereit, faturasına nasıl itiraz edebileceğini sordu. Hastaneyle ilgili suçlamalara itiraz etmede ilerleme kaydedemediğini hissettiğinde, federal tüketici koruma yasası olan Sürpriz Yok Yasası kapsamındaki seçeneklerini sordu.

KFF Health News tarafından incelenen e-postalara göre, Bozeman Health'in bir faturalandırma çalışanı, Buttgereit'e yasanın yalnızca acil servis hizmetleri için geçerli olduğunu yanlışlıkla bildirmiş. Çalışan daha sonra Buttgereit'in faturaya itiraz etme hakkı olduğunu, ancak kendisine yanlış bir son tarih verdiğini söylemiş.

Hastane çalışanları Buttgereit'a bir ödeme planı oluşturmasını ve sağlık sisteminin mali yardım programına başvurmasını önerdi.

Bozeman Health sözcüsü Erin Schaible, KFF Health News'e yaptığı açıklamada, çevrimiçi tahminlerin hastanın bakımının belirli ayrıntılarını yansıtmadığını söyledi. Schaible, Buttgereit'ın ameliyat notlarında belirtilen kırık kemiklere ek olarak, doktorun ameliyat sırasında sinir hasarı tespit ettiğini ve bunun düzeltilmesi için ek çalışma gerektiğini söyledi.

Schaible, "Bu durum, açık ve şefkatli iletişimin önemini vurguluyor," dedi. "Buna karşılık, ekip liderlerimiz artan hasta endişelerine yönelik dahili protokolleri gözden geçiriyor ve personele maliyet tahmini değişikliklerini iletme konusunda en iyi uygulamalar konusunda yeniden eğitim veriyor."

Karar

Buttgereit, mali yardım başvurusunda bulunmayı reddetti ve bunun yerine şişirilmiş fiyatlandırmaya itiraz etmeyi tercih etti. Sigorta talep verilerinden yararlanan çevrimiçi bir fiyat karşılaştırma aracı olan Healthcare Bluebook'u kullanan Buttgereit, benzer prosedürlerin 8.000 ila 40.000 dolar arasında değiştiğini tespit etti.

Faturasında da hatalar olduğunu düşündüğünü ve yaşanan karışıklıkların bu fiyatı haklı çıkarmadığını söyledi.

"Mali yardım almanın, faturanın bedelini karşılayabileceğim anlamına geldiğini düşündüm," dedi. "Faturanın başlangıçta düşürülmesini ve daha sonra mali yardıma ihtiyacım olursa, yardıma başvurmayı istiyorum."

Mayıs ayında bir faturalandırma çalışanı, Buttgereit'a bir ödeme planı oluşturması halinde 7.000 dolar ek indirim teklif eden bir e-posta gönderdi. E-postada, daha sonra mali yardıma hak kazanması durumunda "tutarı buna göre ayarlayacağız" denildi.

Haziran ayında, çalışan Buttgereit'a tahsilat süreci başlatılmadan önce hesabının askıya alınacağını, "böylece ne yapacağınıza karar vermek için zamanınız olacak" demişti.

Buttgereit, toplam ücretlere itiraz etmeye devam etmesine rağmen aylık 100 dolarlık bir ödeme planını kabul etti.

Bu durumda borcun ödenmesi yaklaşık 60 yıl sürecek; sağlık sistemi faiz uygularsa daha da uzun sürecek.

Buttgereit bir yardım çağrısında daha bulundu: Beyaz Saray'a e-posta gönderdi.

Buttgereit, bu ay, aynı hafta hastaneden ücretlerinin arkasında durduğuna dair detaylı bir mektup aldığını, Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri'nden bir yetkiliden telefon aldığını ve faturayı federal sağlık yetkililerine itiraz edebileceğini söylediğini belirtti.

Paket Servis

Bir fiyata itiraz etmek için en iyi zaman, ameliyattan önce, hastanenin maliyetler hakkındaki en iyi tahminini, yani "iyi niyetli tahmini" aldıktan sonradır. Aksi takdirde, ameliyat olmak, o fiyatın bir temel fiyat olarak örtülü kabulü olarak kabul edilir.

Ulusal tüketici hakları savunuculuğu grubu US PIRG'nin sağlık kampanyaları direktörü Patricia Kelmar, insanların sağlık sektöründe finansal olarak nasıl sıkışıp kaldıklarını inceliyor. Kelmar, hastaların hastanelerinin (ve yakındaki hastanelerin) çevrimiçi fiyatlandırma araçlarını kullanarak maliyet tahminlerini karşılaştırmaları ve tahminlerin uyumlu olup olmadığını kontrol etmeleri gerektiğini söylüyor. Ancak her prosedür, özellikle de nadir görülen yaralanmalar için olanlar, bu listelerde yer almıyor ve her hastanenin listesine erişim ve gezinme kolay değil.

Kelmar, ameliyat sonrası hastaların büyük faturalarla mücadele etmek için çok az kaynağa sahip olduğunu ancak Sürpriz Yok Yasası'ndaki az bilinen bir kuralın yardımcı olabileceğini söyledi.

2022'de yürürlüğe giren yasa, hastaları ağ dışı acil bakım için beklenmedik faturalardan korumasıyla biliniyor. Ancak aynı zamanda, sigortası olmayan veya acil olmayan işlemler için tamamen cebinden ödeme yapan hastalar için, son faturaları ilk tahminden 400 dolar veya daha fazlaysa, resmi bir uyuşmazlık süreci de oluşturdu.

Kelmar, "Bu, nakit ödeme yapan hastaların bir bekçiye sahip olmasını sağlamanın geçerli ve önemli bir parçasıdır" dedi.

Hastalar, CMS web sitesi üzerinden, tıbbi kayıtlarını sunarak ve 25 ABD doları ücret ödeyerek hasta-sağlık hizmeti sağlayıcısı uyuşmazlık sürecini çevrimiçi olarak başlatabilirler. Hastalar, faturayı aldıktan sonraki 120 gün içinde süreci başlatmalıdır ve fatura inceleme aşamasındayken bir tahsilat kuruluşuna gönderilemez.

Bağımsız bir değerlendirici, nihai fiyatın bir sağlık sigortası şirketinin ödeyeceği fiyattan önemli ölçüde farklı olup olmadığını ve komplikasyonun öngörülebilir olup olmadığını değerlendirir. Değerlendirme, sağlık hizmeti sağlayıcısının her iki konuda da hata yaptığını tespit ederse, federal sağlık yetkilileri, faturayı ilk tahmine veya sigorta şirketlerinin ödediği ortalama fiyata uyacak şekilde düşürmelerini talep edebilir.

Buttgereit, başlangıçta bu resmi uyuşmazlık sürecini başlatmamayı tercih ettiğini, çünkü böyle bir incelemeden sonra taban fiyatın hastanenin ilk tahmini olacağını ve sürecin nasıl işleyeceği konusunda hala soruları olduğunu söyledi. Ancak CMS'den bilgi aldıktan sonra Buttgereit, izlemeyi planladığı yolun bu olduğunu söyledi.

"Kendin için savaşmalısın," dedi. "Bunun nereye varacağını bilmiyorum ama biraz daha umutlu hissediyorum."

Ayın Faturası, KFF Health News ve The Washington Post'un Well+Being dergisi tarafından yürütülen, tıbbi faturaları inceleyen ve açıklayan, kitle kaynaklı bir araştırmadır. Bu seri, 2018'den beri birçok hasta ve okuyucunun tıbbi faturalarının düşürülmesine yardımcı oldu ve eyalet meclislerinde, ABD Kongre Binası'nda ve Beyaz Saray'da gündeme getirildi. Paylaşmak istediğiniz kafa karıştırıcı veya fahiş bir tıbbi faturanız mı var? Bize anlatın !