Artık parayı EPS'ler yönetmiyor; Şimdi hükümet kaynakların çoğunu tahsis ediyor: bu sağlık sistemini iyileştirdi mi?

Devlet Başkanı Gustavo Petro'nun hükümetinin ısrarla üzerinde durduğu teşhislerden biri de sağlık krizinin büyük oranda özel sağlık sigorta şirketlerinin (EPS) kaynak yönetiminden kaynaklandığıdır. İşte bu nedenle reform projesinin temel ayaklarından biri, sigorta şirketlerinin artık ülkenin yıllık ortalama 100 milyar pesoluk sağlık fonlarını yönetmekten sorumlu olmamasıdır. Bunun yerine, bir devlet kuruluşu olan Adres, kullanıcılara sağlanan hizmetler için doğrudan hastanelere, kliniklere ve ilaç şirketlerine para aktaracak ve ödeme yapacak.

Ancak Kongre'deki reform tasarısının karmaşık seyri göz önüne alındığında, hükümet geçen yılın nisan ayında doğrudan tahsis edilen fonların artırılmasına ilişkin koşullarda değişiklik yapılmasına olanak tanıyan bir kararname yayınladı. Bu bağlamda, şartları sağlamayan EPS'ler (ki bunlar çoğunluktaydı) artık sağlık kaynaklarını yönetmeyecek, bunun yerine Adres belirli parametreler çerçevesinde klinik ve hastanelere doğrudan ödeme yapacaktı.

Cumhurbaşkanı Gustavo Petro, geçen yıl 8 Nisan'da, Adres'in UPC ve Azami Bütçelere karşılık gelen fonları tahsis etmeye başlayacağı 2024 tarihli 0489 sayılı Kararname'nin yayınlanmasından birkaç gün önce, "Yasa, kamu ve özel hastanelere ve kliniklere doğrudan ödeme yapmamıza olanak tanıyor ve bunu kamu sağlık kaynaklarının daha verimli kullanılması için yapacağız" demişti .

Sağlık Bakanlığı'nın kararı, üzerinden henüz bir yıl geçmeden sonuç verdi. Adres verilerine göre, 2024 yılında söz konusu kuruluşun UPC kapsamındaki hizmetleri ödemek için aktardığı her 100 pesodan 57 doları EPS'ye gitmedi; Bunun yerine doğrudan kliniklere ve hastanelere yöneldiler. Geçtiğimiz yıl toplamda 48,1 milyar peso tutarında sağlık kaynağı doğrudan transferler yoluyla ödendi. Bu yıl nisan ayı itibarıyla bu mekanizmadan bugüne kadar 20,5 milyar dolar transfer edildi.

Bu ödemeyi yapmak üzere klinik ve hastaneleri atayan kurum EPS'ler olmaya devam ederken, şu anda Hükümet, Sağlık Bakanlığı aracılığıyla üyelerin %60'ından fazlasını kontrol ediyor ve dokuz EPS müdahale altında, bir EPS ise özel gözetim altında. Bu, hükümetin sadece doğrudan transferi yapmadığı, aynı zamanda Supersalud (Sağlık Müdürlüğü) aracılığıyla, geçen yıl toplam 7.291 olan ödeme yapılacak Sağlık Hizmeti Sağlayıcılarını (IPS) aday gösterip onayladığı anlamına geliyor.

Bu anlamda hükümet, reforma gerek kalmadan, sistemin dönüşümü için en çok talep ettiği değişikliklerden birini başardı: EPS'lerin parayı yönetmemesi, bunun yerine hastaların aldıklarının ödenmesinden devletin sorumlu olması. Bugün yeni bir taslak kararnameyle bu doğrudan aktarımın kapsamının genişletilmesi amaçlanıyor. Şu anda doğrudan transferlerin bir sınırı var; yani EPS'nin alacağının sadece %80'i doğrudan transfer edilebilecek; Geriye kalan %20'lik kısım ise yönetim için sigortacıya gidiyor. Şimdi Sağlık Bakanlığı'nın görüşlerine sunulan yeni taslak kararnameyle bu sınırın yüzde 90'a çıkarılması hedefleniyor.

Hükümetin, Cumhurbaşkanı Petro'nun ve Sağlık Bakanı Guillermo Alfonso Jaramillo'nun aylardır talep ettiği doğrudan transferlerdeki bu artışlar sağlık hizmetlerini iyileştirmeye yetti mi? Verilere göre her şey hayır.

Şu ana kadar gelen rakamlar, doğrudan transferlerin yapıldığı EPS'lerde durumun iyileşmek yerine daha da kötüleştiğini gösteriyor. Bunlar çoğunlukla Sağlık Bakanlığı'nın (Supersalud) kontrolünde olanlardır ve sistem üyelerinin %60'ından fazlasını oluştururlar. Bunun nedeni, hükümet doğrudan transferi yapsa bile kullanıcıların, daha önce söz konusu hizmeti sağlamak için aldıkları ödemenin büyük bir kısmını artık alamasalar bile, teorik olarak hizmetlerinden sorumlu olan bir EPS'ye bağlı kalmaya devam etmeleridir.

Örneğin Sanitas'ta göstergeler son bir yıldır düşüşte ve bu durum parti üyelerinin hoşnutsuzluğunu yansıtıyor. Sanitas, 2023 yılında toplam 185.634 şikayet alırken, 2024 yılında 221.565 şikayet aldı. Bu da bu EPS kullanıcılarından gelen şikayet ve taleplerde yüzde 19'luk bir artışı temsil ediyor.

Müdahaleden önceki aylarda, yani 2024 yılının Ocak, Şubat ve Mart aylarında Sanitas'a sırasıyla 15.071, 15.721 ve 14.367 şikayet ulaşmıştır. Bir yıl sonra, Supersalud müdahalesi sırasında sigortacı Ocak ayında 23.495, Şubat 2025'te ise 20.931 şikayet kaydetti. Müdahaleye yakın bir kaynak EL TIEMPO'ya, süreçte tam olarak PQRD'lerin baş ağrısı olduğunu söyledi. "Aylık ortalama 22.000 ila 23.000 arasında şikayet vardı. Ancak Kasım ayında (2024) sayı 21.000'e düştü" diye açıkladı kaynak.

Aynı şey Nueva EPS'de de yaşandı. Supersalud rakamlarına göre, Şubat 2024'te Nueva EPS'de PQRD oranı 10.000 üye başına 21,26 iken, bu yılın Şubat ayı itibarıyla son üç yılın en yüksek rakamı olan 34,88'e yükseldi.

Ancak Sanitas ve Nueva EPS izole edilmiş bir gerçeklik değil. Supersalud verilerine göre, müdahale edilen dokuz EPS'den sekizinde 10.000 üye başına şikayet oranı artarken, en büyük artış Servicios Occidental de Salud (SOS), Famisanar, Nueva EPS, Sanitas ve Savia Salud'da görüldü.

Öte yandan, doğrudan ödemelerin ödemeleri hızlandırmasına rağmen, bu yıl giderek artan sayıda Sağlık Hizmeti Sağlayıcısı (IPS) ve ilaç yöneticisi, sigortacının ödemediği milyonlarca dolarlık borçlar nedeniyle Nueva EPS üyelerine hizmet vermeyi durdurmaya karar verdi; bu durum, hastane yatışları ve ilaç teslimi gibi hizmetleri sunmaya devam etmelerini engelliyor.

Pacientes Kolombiya Sözcüsü Denis Silva, örgütün her zaman doğrudan transferlerden yana olduğunu ancak Kolombiyalıların sağlık hizmetlerine erişim haklarında herhangi bir iyileşme görmediğini söyledi. Onun görüşüne göre bile müşteri hizmetlerinde gerileme var, paranın nereye harcandığı konusunda şüpheler var.

“Kamu ve özel sağlayıcılar ve ilaç yöneticileriyle konuştuğunuzda, hepsi parayı alamadıklarını söylüyor. Bu yüzden kendimize şunu soruyoruz: Adres, paraları sahte şirketlere mi aktarıyor yoksa para nereye gidiyor? İkinci şey, EPS'nin paranın nereye gideceğine karar vermesi; yani, bu IPS'ye ödeme yapılıyor ve bu yapılmıyor. Belirli bir örnek, Sağlık Bakanlığı tarafından atanan denetçilerin, EPS'nin yetki verdiği ve denetçinin ödemeyi yetkilendirmeyi reddettiği bir işi yürüttüğü Valle del Cauca'daki Subred'dir (Ulusal Sağlık Ağı). Yani bir şeyler oluyor,” diye iddia ediyor Silva.

Kolombiya Hastaneler ve Klinikler Birliği'nin (ACHC) raporuna göre, hükümetin kaynak yönetimini iyileştireceğini iddia ettiği doğrudan transferlerdeki artışa rağmen, Supersalud'un kontrolündeki on EPS'den sekizinde klinik ve hastanelere olan borçlar sadece altı ayda arttı.

Verilere göre, Aralık 2024 itibarıyla üyelerine olan borç, aynı yılın Haziran ayı itibarıyla önceki çalışmaya göre %6,9 (yaklaşık 1,3 trilyon peso) artışla 20,3 trilyon pesoya ulaştı. Raporda ayrıca, takipteki kredi portföyünün değerinde ve yoğunlaşmasında artış olduğu da belirtiliyor. Haziran 2024'te temerrüt oranı %55 iken, Aralık 2024'te %55,3'e ulaştı; iki dönem arasında 770 milyar pesodan fazla artış oldu.

Çoğul Vatandaş Katılım Grubu Yöneticisi Cristina Isaza, doğrudan transferlerdeki artışın fonların yönetimini merkezileştirdiği doğru olsa da, hükümetin öngördüğü gibi sistemin yapısal sorunlarını çözmediğini belirtti. Bu durumun, hastanın durumunun aynı kalmasına veya daha kötüleşmesine yol açtığını, tıbbi randevulara, ilaçlara veya cevaplara ulaşmanın zorlaştığı bir durumda olduğunu söylüyor.

“EPS'lerin operasyonel kapasitesi, net veya işlevsel bir alternatif model olmadan zayıfladı, bunun sonucunda Devletin elinde daha fazla kaynak oldu, ancak hizmeti sağlamak ve almak zorunda olanlar için daha az kontrol ve daha fazla belirsizlik oldu. Gerçek iyileştirmelere dair hiçbir kanıt yok: ne zamanında olma, ne kalite ne de kapsam açısından. Parayı özel şirketlerden alıp doğrudan kliniklere ve hastanelere vermek kağıt üzerinde kulağa hoş geliyor, ancak pratikte düzensizlik, denetim eksikliği ve idari kaos yarattı. Net kurallar veya önceliklendirme kriterleri yok ve prosedürler hala yoğun bakımdaki EPS'lere bağlı ,” diye vurguladı Isaza.

And Dağları Üniversitesi'nde halk sağlığı uzmanı ve araştırmacı olan Luis Jorge Hernández ise, doğrudan transferin idari bir ilerleme olduğunu, mali zorluklar yaşayan bazı bireysel sağlık hizmetlerinin likiditesini iyileştirdiğini ancak Kolombiya sağlık sisteminin kalitesini, zamanlamasını ve eşitliğini güçlendirebilecek yapısal bir reformun yerini tutmadığını vurguladı.

“Bu önlem birçok sağlayıcının likiditesini iyileştirdi ve sistemin uzun süredir devam eden sorunlarından biri olan finansal aracılık işini azalttı. Ancak bu değişiklik hastalar için daha iyi bakım anlamına gelmiyor. Hastaneler parayı daha hızlı alsa da ülkenin birçok bölgesinde gecikmeler, parçalı bakım ve kapsamlı bir kapsamın olmaması devam ediyor,” diye vurguluyor Hernández.

Eski Sağlık Bakanı Augusto Galán ise daha net bir şekilde, doğrudan transferin hasta bakımının iyileştirilmesine yardımcı olduğuna dair bir kanıt bulunmadığını ve hatta birçok kişinin kaynak borçlu olduğunu ve bu yılki UPC artışının beklenenden düşük olması nedeniyle sağlık hizmetlerini karşılamak için devletin giderek daha az fon ayırdığını bildirmesi nedeniyle IPS'lere gerçekten yardımcı olup olmadığını sorguladığını belirtiyor. "İyileşmeye dair bir kanıt yok. Aksine, erişim kötüleşmeye devam ediyor ve doğrudan transferler kliniklerin, hastanelerin, lojistik operatörlerinin ve sağlık sistemini işleten diğer kuruluşların mali durumunu mutlaka iyileştirmiyor," diye ekledi Galán.

Çevre ve Sağlık Gazetecisi