'Beyin ölümü' kavramının etik açıdan sorgulanması

Ağustos ayının son haftasında, bağışıklık reddini önlemek için genetiği değiştirilmiş bir domuzdan yapılan ilk akciğer ksenotransplantasyonu haberi duyuldu. Alıcı, beyin ölümü gerçekleşmiş bir hastaydı. Birincil araştırma amacı, organ fonksiyonunu ve ailenin onayladığı deney sınırı olan dokuz gün boyunca reddin varlığını değerlendirmekti. Nakil Guangzhou Üniversitesi'nde (Çin) gerçekleştirildi. Birkaç ay önce, yine Çin'de bulunan Xinjin Askeri Hastanesi'ndeki diğer meslektaşlarımız benzer bir ksenotransplantasyon gerçekleştirdiler, bu sefer bir domuz karaciğeri . Karmaşık teknik yönlere girmeden veya ksenotransplantların klinik ve deneysel faydalarının ayrıntılarını vermeden (ki bu makalenin kapsamı dışındadır), bu çığır açan girişimler çok sayıda uzman tarafından tıp tarihinde gerçek bir dönüm noktası olarak kabul edilmektedir. Her ne kadar parlayan her şey, parlak ve kutlanan başarı gölgelenirse altın olmayabilir ve bu da araştırmanın bilimsel kapsamını sınırlar.

Organ bağışında , bağışçının önceden alınmış onayı (yaşayan vasiyetname veya önceden verilmiş talimat) ve bunun mümkün olmaması durumunda, ailesinin onayı veya varsayılan onayı, nakil ekipleri tarafından organın alınmasına izin vermek için yasal gerekliliklerdir. Potansiyel bağışçıların daha önce beyin ölümü gerçekleşmiş olması gerekir ; ancak son yıllarda, dolaşım durması ( asistoli bağışı ) durumundaki bağışçılardan organlar elde edilmektedir; bu, yeni ve giderek daha popüler hale gelen bir organ bağışı biçimidir.

Organ bağışı için normalde kullanılan onam formunun, ksenotransplantasyon uygulanan hastalara uygulanmasını engelleyen salt etik koşullar arasında ayrım yapmak gerekir. Organ nakli politikaları genellikle aile onayı veya bazı yargı bölgelerinde varsayılan onam gibi önemli etik zorluklar olmaksızın doğal olarak kabul eder ve onaylar. Ancak, beyin ölümü gerçekleşmiş, yani tamamen bilişsel olarak yetersiz olan ve bu istisnai öneriye önceden açıkça onay verme fırsatı verilmeden Çin'de deneysel bir prosedür uygulanan iki hasta söz konusu olduğunda bu uygulama kabul edilemez ( ksenotransplantasyon , organ nakilleri gibi yaygın bir tıbbi uygulama değildir).

Ailenin onayının, beyin ölümü halinin damgasını vurduğu istisnai koşullarda bile meşru ve yeterli görülmesi dikkat çekicidir. Hemen şüpheler doğar. Aramızda kim hayattayken böyle bir teklifi kabul etmeyi veya reddetmeyi düşünür? Aile üyeleri, eğer verebilselerdi hastanın onay vereceğinden nasıl emin olabilirler? Çin'deki her iki sağlık kuruluşunun etik kurulları, itirazlardan kaçınmak ve bu soruşturmaların etik olarak kabul edilebilir olanın sınırında yapılmasına izin vermek için hangi hususları göz önünde bulundurdu? Örneğin İspanya gibi Batılı bir ülkenin etik kurullarının filtresinden geçerler miydi? Madrid'deki bir hastanenin etik kurulunda yıllarca görev yapmış ve eminim buna karşı çıkacağından emin olduğum birinin konuyla ilgili soruları. Bu tür araştırmaları alkışlayan uzmanların hiçbir kamu açıklaması, olası düzenleyici düzenlemelere dair belirsiz göndermelerin ötesinde, tıp etiği için kesinlikle sorunlu olan bu konulardan hiçbir şekilde bahsetmiyor. Ve bu bana ciddi görünüyor. Çünkü ilerleme adına her şeye izin verilmiyor. Önce araştırmayı yapıp sonra biyoetik zorlukların biçimsel analizini ve hasta haklarını ihlal eden araştırmalardan kaynaklanan zararların ayrıntılı incelemesini ertelersek, genel olarak insanlığa, özel olarak da bilime kötülük yapmış oluruz.

Beyin ölümü durumunda bilişsel ve istemli rızanın imkânsızlığı önemli bir sorunsa, yanlışlıkla virüs bulaşma tehlikesini çevreleyen bilimsel belirsizlik de bir o kadar önemlidir. Ksenotransplantasyon yoluyla alıcıya bulaşıcı bir etkenin aktarılması ve bunun daha sonra diğer bireylere yayılma olasılığı, ksenotransplantasyonların alternatif olarak önerilmesinden otuz yıl sonra bile büyük bir bilinmezlik olarak kalmaya devam etmektedir. Ek bir endişe ise, bu virüslerin mutasyona veya genetik rekombinasyona uğrayarak yüksek pandemi riski taşıyan yeni bir bulaşıcı etkenin oluşumuna yol açma olasılığıdır.

Toplum için potansiyel riskler göz önüne alındığında, ksenotransplantlarla klinik deneylere izin vermek , deontolojik bir bakış açısıyla, toplumu rızası veya bilgisi olmadan bu risklere maruz bırakmakla eşdeğer görülebilir. Asıl soru teknik değil, etiktir: Ölçülemez olsa da sıfırdan büyük olduğunu bildiğimiz toplum için risk, bazı hastaların elde edeceği klinik fayda ile haklı çıkarılabilir mi?

Ksenotransplantasyonların riskleri

Nature ve Nature Medicine dergilerinde 1998 yılında yayımlanan iki yayın, domuz organ naklinin, son derece tehlikeli virüslerin topluma yayılmasını sağlayacak gerçek Truva atları gibi riskler taşıdığı konusunda uyarıda bulunmuştur. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki son deneyimler, bu olasılığın gerçek olduğunu ve ciddiye alınması gerektiğini doğrulamaktadır: 2022'den bu yana genetiği değiştirilmiş domuzlardan organ nakli yapılan dört vakadan en az birinde, domuz sitomegalovirüsünün (ksenogreftteki latent virüs) yeniden aktivasyonu ve enfeksiyonu , hastanın operasyondan iki ay sonra ölümüne katkıda bulunan bir faktör olarak tespit edilmiştir.

Bu noktaya ulaşmış ve ksenotransplantların karmaşık ödevsel gerekçelendirmesinin en azından belirsiz senaryosunu görmüş olduğumuzdan, şimdi bir adım daha ileri gitmemiz ve beyin ölümünde ve öncelikle insan organ nakillerinde ksenotransplantların altında yatan Gordion düğümünü çözmeyi önermemiz gerekiyor; bu, beyin ölümü kavramından başka bir şey değildir.

Ölen donörlerden organ bağışı (beyin ölümü veya asistoli), ölü donör kuralının ahlaki kabulüne dayanır: organ toplama işlemine devam edilebilmesi için hastanın ölmüş olması gerekir. Beyin ölümü , tüm beyin fonksiyonlarının kalıcı olarak durmasının bireyin ölümüyle eşdeğer olduğu ve basit bir yatak başı nörolojik muayeneyle tespit edilebileceği varsayımına dayanır. Eylül 1968'de Harvard Tıp Fakültesi'nde geçici bir komite, "geri döndürülemez şekilde bilinçsiz hasta" hakkında bir rapor yayınladı. Komite üyeleri, geri döndürülemez şekilde komada veya beyin ölümü (bu terimler birbirinin yerine kullanılır) teşhisi konan hastalardan yaşam desteğinin kesilebileceği ve ailenin onayıyla organların toplanabileceği konusunda hemfikirdi. Öncelikli endişeleri, yaşam desteğinin kesilmesine olanak sağlayacak bir aksiyom sağlamaktı.

O zamana kadar, yaşam desteğinin kesilmesi, derin bilinç kaybı yaşayan hastalarda kalp, solunum ve metabolik fonksiyonların uzun süreler boyunca sürdürülebilmesi mümkün olduğu için oldukça tartışmalı bir işlemdi . Bu durum, beyin ölümü ile hastanın ölümü arasında doğrudan bir eşdeğerlik kurulmasında aşılması zor bir engel olarak ortaya çıktı. Buna rağmen, Harvard Raporu'nun önerileri nihayetinde çok sayıda yargı bölgesi (İspanya dahil; Japonya ve New York eyaleti hariç) tarafından kabul edildi.

Ancak beyin ölümünün tanımındaki kesinlik eksikliği önemli bir kafa karışıklığına yol açtı ve 1981'de bireysel ölümün "dolaşım ve solunum fonksiyonlarının geri dönüşümsüz durması veya beyin sapı da dahil olmak üzere tüm beyin fonksiyonlarının geri dönüşümsüz durması"na bağlı olduğunu ilan eden bir Başkanlık Komisyonu'nun atanmasına yol açtı. Bu beyan, ölüm teşhisini engelleyecek herhangi bir kalıntı beyin aktivitesi tespit edildiğinde (beyin ölümü kriterlerini karşılayan ve yine de çeşitli elektriksel ve nörohormonal aktivite gösteren hastalarda olduğu gibi) ciddi hukuki zorluklar yaratmaya devam etti. Böyle bir durumda organ alımı yasa dışı olurdu. Birçok yazar, bu özellikleri gösteren hastaların ölmediğini ve beyin ölümü kavramının hatalı olduğunu savundu. Hatta bazıları geleneksel kardiyopulmoner kriterlere geri dönülmesini savunuyor.

Beyin ölümünün bireyin ölümüyle eşdeğer olduğu kavramının iddia edilen patofizyolojik olarak gayrimeşruluğunun ötesinde (organ toplama sırasında birçok donör sağlam hipotalamus-hipofiz nörohormonal kontrolünü korur , normal hipotalamus termoregülasyonuna sahiptir ve dolaşım çöküşünün olmaması ve hem bağırsak hareketlerinin hem de vazomotor reflekslerin varlığıyla ortaya çıkan sağlam otonom sinir sistemi işlevini korur - taşikardi ve hipertansiyon - bu "tüm beyin fonksiyonlarının kalıcı olarak durması" ile tutarsızdır), bazı yazarlar Harvard bildirgesinin altında yatan beyin ölümü durumunun klinik olarak geri döndürülemez olduğu varsayımını da sorgulamıştır.

Progresif intrakranial hipertansiyonlu hastalarda, beyin kan akımı, sinaps bağımlı fonksiyonların geri dönüşümlü olarak baskılandığı global iskemik penumbra fazından geçmeden önce en düşük seviyeye (nekroza ve geri dönüşümsüz nöronal ölüme neden olabilecek seviyeye) düşmez. Bu nedenle, beyin sapı ve beyin ölümünün belirgin belirtilerine ek olarak, derin koma ve ensefalik arefleksi, geri dönüşümsüz nörolojik hasar henüz ortaya çıkmamış olsa bile (ki bu hasar 48 saat sonra ortaya çıkabilir), global iskemik penumbra fazının spesifik semptomatolojisinin bir parçası olabilir. Derin komada şiddetli kafa travması vakalarının önemli yüzdelerinin , multimodal nöroyoğun tedaviden sonra iyileştiği tanımlanmıştır.

Beyin ölümü kriterleri olan ciddi bir beyin hasarından hemen sonra kapsamlı bir anti-ödem tedavisinin agresif bir şekilde uygulanması, küresel iskemik alacakaranlık durumundaki bir hasta alt grubunun iyileşmesinde belirleyici olabilir. Bu nedenle, ilişkili nörolojik hasarın geri döndürülemezliği konusundaki belirsizlik göz önüne alındığında, yaygın kullanımına rağmen, beyin ölümü kavramının bir ölüm tespiti olarak kullanılması günümüzde tartışmalı olmaya devam etmektedir . Bu durum, özellikle kronik beyin ölümü atlatmış kişilerin varlığı göz önüne alındığında geçerlidir. Hem ampirik tıbbi kanıtlar hem de hekimin ahlaki görevinin anlaşılması, beyin ölümü kavramını reddeden kişiler için bir zorunluluk teşkil eder (Japonya'da yaygın olan varoluşsal bir reddediş) ve kritik durumdaki bir hastayı potansiyel organ bağışçısı olarak değerlendirmeden önce potansiyel olarak etkili bir tedavi sunma konusunda kaçınılmaz bir etik taahhüde yol açmalıdır.

Bu önemsiz bir konu değil, meleklerin cinsiyeti hakkında teorik bir salon tartışması veya verimsiz tartışmalar da değil. Yine de, bunların yalnızca anlamsız söylemler olduğunu düşünen ve bunları organ nakli politikalarına bir tehdit ve sistemin itibarı ve güvenine tahammül edilemez bir zarar olarak görenler kesinlikle olacaktır. Bazıları hayatlar kurtarılırsa eleştirinin yersiz olduğunu söyleyecektir. Ancak bu, er ya da geç hukuku belirleyen sert gerçeklerden kaçınmak için at gözlüğü takmaktan başka bir şey değildir. Sadece birkaç ay önce, geçen Haziran ayında, The New York Times'dan başkasında, bariz hayati belirtiler göstermelerine rağmen organ bağışı programlarına uygunsuz bir şekilde dahil edilen düzinelerce hasta hakkında bir rapor yayınlandı. Federal bir soruşturma, sürecin durdurulması ve hastaların bağıştan hariç tutulması gerektiğini belirledi. Olaylar Kentucky eyaletinde yaşandı: "Dört yıl önce, bilincini kaybetmiş bir adam, organları alınabilmesi için yaşam destek ünitesini kapatmak üzereyken uyanmaya başladı . Hasta ağladı, bacaklarını göğsüne çekti ve başını salladı, ancak doktorlar devam etmeye çalıştı." "Aralık 2022'de, aşırı doz alan bir hasta, yaşam destek ünitesi kapatıldıktan kısa bir süre sonra hareket etmeye ve etrafına bakmaya başladı. Hasta ne olduğunu bilmiyordu, ancak her geçen an daha da farkına vardı. 40 dakika sonra, organları artık bağış için uygun olmadığında girişim durduruldu ve yoğun bakıma alındı."

Federal soruşturma

Federal soruşturma, Kongre komitesinin 2021'de aşırı dozdan mağdur olan Anthony Thomas Hoover'ın ifadesini dinlemesinin ardından geçen sonbaharda başladı. Ailesi organlarını bağışlamayı kabul etmeden önce iki gün boyunca bilincini kaybetmişti. "Organ bağışını koordine eden kuruluştan sorumlu kişiler, nörolojik durumu düzelmesine rağmen organ toplama sürecini başlattı . Muayene sırasında yatakta kıvranıyordu. Daha fazla hareket etmesini önlemek için sakinleştirici verilmişti. Hastane personeli, hastanın bozulmuş reflekslerinden son derece rahatsızdı ve bağışa devam etmenin ötanaziyle eşdeğer olacağı konusunda ısrarcıydı. Organ toplama için hastaneye getirildiklerinde, Bay Hoover ağlıyor, dizlerini göğsüne bastırıyor ve başını sallıyordu. Bu belirgin iyileşme belirtileri karşısında, hastanedeki bir doktor onu yaşam destek ünitesinden çıkarmayı reddetti. Bay Hoover nihayetinde krizden kurtuldu, ancak ciddi nörolojik etkiler bugün de devam ediyor ." Kentucky başsavcılığı davayla ilgili soruşturma başlattı.

Kongre, kuruluştaki bağışçıların yalnızca bu hastada değil, aynı zamanda düzinelerce başka potansiyel bağışçıda da kademeli uyarı işaretlerini görmezden geldiğini tespit etti. Son dört yılda bağışçı çıkarma planlarının nihayetinde iptal edildiği 350 vakanın kayıtları incelendi . Soruşturma , 73 vakada yetkililerin, yeterince yüksek veya iyileşen bilinç seviyeleri gözlemlenir gözlemlenmez prosedürü durdurmaları gerektiğini ortaya koydu. Ameliyatlar hiç gerçekleşmemiş olsa da, birkaç hasta hazırlık aşamasında ağrı veya sıkıntı belirtileri gösterdi. Çoğu, nihayetinde saatler veya günler sonra öldü. Ancak, ABD Sağlık Bakanlığı'na göre, bazıları hastaneden taburcu edilebilecek noktaya kadar iyileşti.

Birden fazla kişi , muhteşem bir korku filmi senaryosu okuduğunu düşünebilir. Eğer bir gün vizyona girseydi, kesinlikle gerçek olaylara dayanan bir film olurdu.

Yaşadığımız dünyada, birçok şeyi sırf hayatımızda normalleştikleri için hafife alıyoruz. 1968'den beri kimse beyin ölümü gerçekleşen bir hastanın gerçekten ölü olup olmadığını sorgulamıyor. Ancak, New York Times'ın yeni bildirdiği gibi, ameliyat masasında diriltilen beyin ölümü gerçekleşmiş organ bağışçısı adayları veya beyin ölümü gerçekleşmiş ksenotransplantlarla rıza dışı deneyler, Harvard Tıp Fakültesi tarafından 50 yıldan uzun süre önce benimsendiğinden beri varlığını sürdüren paradigmayı sorgulatıyor. Çünkü gerçekten ölü olsalardı, ksenotransplantlarla deney yapmanın bir anlamı olur muydu ?

Kanıtlar kesin değil. Ama ipuçları güçlü . En azından şimdiye kadar tartışılmaz olarak sunulan bir doktrine meydan okuma açısından. Galileo'ya atfedilen ve Engizisyon Mahkemesi önünde güneş merkezli görüşten vazgeçmeye zorlandıktan sonra gizlice verilen cümle aklıma geliyor. Bu cümle, bir sonsöz gibi, sansür veya dogma karşısında bilimsel fikirlerin doğruluğunu simgeliyor: "Eppur si muove."

Dr. Rafael Bornstein Sánchez Kıdemli Hematoloji Danışmanı