Под обстрелом NHS Trust зафиксировал, что пациент ел завтрак через три дня после своей смерти

Как стало известно BBC, недавно признанный виновным в серьезных ошибках при уходе за молодой пациенткой, покончившей с собой, фонд психического здоровья NHS выразил серьезную обеспокоенность в связи со смертью 20 других пациентов за последние 10 лет.

Коронеры неоднократно поднимали вопросы, касающиеся Северо-восточного фонда здравоохранения Лондона (NELFT), в том числе касающиеся качества оценки рисков и ведения учета.

В двух случаях записи пациентов оказались поддельными. В том числе у одного мужчины, который, как было зафиксировано, завтракал через три дня после своей смерти.

На прошлой неделе жюри Олд-Бейли признало фонд виновным в нарушении правил охраны здоровья и безопасности при уходе за 22-летней Элис Фигейредо, которая находилась на стационарном лечении в больнице Goodmayes, принадлежащей NELFT.

В статье содержится тревожный материал, связанный с самоубийством.

Элис, которая умерла в 2015 году, пыталась нанести себе вред 18 раз, используя пластиковые пакеты или мусорные мешки, часто взятые из того же общественного туалета. Несмотря на это, пакеты не были убраны, а туалет остался незапертым. В 19-й раз Элис покончила с собой.

С фонда сняли более серьезное обвинение в корпоративном непредумышленном убийстве.

После суда NELFT заявила, что выразила «глубочайшие соболезнования в связи с болью и горем», которые ее семья перенесла за последние 10 лет, заявив, что «рассмотрит вердикт и его последствия». Приговор будет вынесен в сентябре.

Теперь BBC может сообщить, что за десятилетие, прошедшее после смерти Элис, NELFT неоднократно подвергался критике со стороны коронеров за недостатки в уходе за пациентами.

За последнее десятилетие около 30 отчетов коронеров о предотвращении будущих смертей (ППС) упоминали НЭЛФТ.

Из них BBC проанализировала 20, которые вызывают наиболее серьезные опасения.

В двух случаях, когда пациенты покончили жизнь самоубийством, расследование пришло к выводу, что записи были изменены после их смерти.

Наиболее распространенной критикой было то, что оценка риска, которому подвергались пациенты, была неудовлетворительной или неполной.

Случаи также выявили плохое ведение документации, отсутствие коммуникации между командами, нехватку персонала и высокую загруженность делами.

Сообщается, что двое пациентов, умерших от передозировки, принимали краткосрочные препараты в течение 18 и 20 лет, однако никаких записей об этом не проверялось.

В ответ NELFT заявляет, что постоянно улучшает «безопасность и лечение пациентов, а также опыт семей и лиц, осуществляющих уход». Также сообщается, что улучшается ведение записей, решается проблема нехватки персонала и меняется способ оценки и управления рисками персоналом, при этом весь стационарный персонал проходит обучение.

Кэрол Чарльз, случай мужа которой Уинбурн является одним из самых тревожных, заявила, что Фонду необходимо «рассмотреть все».

Г-н Чарльз был пациентом больницы Гудмейес почти шесть лет после смерти Элис Фигейредо.

Кэрол описывает его как «прекрасного мужчину с прекрасной душой», но во время пандемии COVID-19 58-летний мужчина все больше впадал в депрессию.

Сидя на кухне, она смотрит видео и фотографии Уинборна. Его близкий друг детства Уинстон Эндрюс сидит рядом с ней, они смеются и улыбаются воспоминаниям.

«Я никогда не знал ни одной части своей жизни, где бы его не было», — говорит Уинстон. «Он был мне скорее братом, чем другом».

Однако в конце 2020 года Уинбурну стало настолько плохо, что его госпитализировали в больницу Гудмейес.

Уинстон говорит, что все они чувствовали, что «перепробовали все», добавляя: «Поэтому, возможно, ему стоит обратиться сюда, чтобы попытаться получить помощь».

10 апреля 2021 года, через пять месяцев после поступления в больницу, Уинбурн покончил с собой.

Для получения совета и поддержки посетите BBC Action Line

Кэрол и ее дети говорили с ним по видеосвязи накануне. Она описывает свой шок от новостей, говоря, что она была «абсолютно опустошена». Она думала, что «он пойдет туда, чтобы поправиться и вернуться домой».

Только в ходе расследования семья и друзья Уинборна узнали о недостатках в уходе, которые привели к его смерти.

В отчете «Предотвращение будущих смертей» говорится, что психолог оценил Уинбурна как человека с высоким риском причинения себе вреда. Это было в его клинической карте, но команда врачей и других клиницистов, наблюдающих за его лечением, ее не читала и не обсуждала.

Они пришли к выводу, что «риска» самоповреждения у него не было. Семья говорит, что это означало, что наблюдения или проверки, проводимые персоналом, были сокращены с каждых 15 минут до одного в час.

Даже тогда, и вопреки политике Trust, наблюдения за всеми пациентами были остановлены на час в день его смерти. В отчете говорится, что между 16:00 и 17:00 «все пациенты, подлежащие общему наблюдению в отделении, были проигнорированы».

Уинбурн был обнаружен вскоре после 17:00, примерно через два часа после его последней проверки.

В отчете говорится, что «сотрудники согласились, что они запаниковали». Сигнал тревоги не прозвучал, и врачи не были вызваны быстро. Лигатурный резак был заперт в коробке, и никто не знал комбинацию, чтобы его открыть. В нем также говорится: «Сотрудники не смогли или не захотели предоставить ясную и соответствующую историю парамедикам».

Отчет ставит под сомнение достоверность показаний сотрудников Trust, которые давали показания следствию. В нем говорится, что записи наблюдений, по-видимому, были вырезаны и вставлены, включая три записи, которые были сделаны после его смерти.

«Они записали наблюдения о том, как Уинборн находился в дневной комнате, сидел там и завтракал, и это было через три дня после его смерти», — говорит Кэрол.

«Ключ к наблюдениям в том, что вы действительно проводите наблюдения», — говорит Уинстон. «Вы заполняете журнал. Очевидно, они этого не делали».

Кэрол и Уинстон также говорят, что были глубоко шокированы, когда один из сотрудников, дававших показания по видеосвязи, попытался сделать то же самое, лежа в постели.

«Он на самом деле был в постели. У меня отвисла челюсть», — говорит Уинстон. «В микрокосме, который показал мне, какой уход получает Уинбурн».

Второй сотрудник ехал в метро, ​​чтобы успеть на рейс. В обоих случаях, по словам семьи, коронер Грэм Ирвин быстро вмешался.

Г-н Ирвин, старший коронер восточного Лондона, пришел к выводу, что г-н Чарльз умер от самоубийства, которому способствовала халатность. Он отправил свой отчет PFD в траст и Департамент здравоохранения и социального обеспечения, чтобы подчеркнуть то, что он обнаружил.

NELFT, оказывающая услуги в области психического здоровья почти пяти миллионам человек, проживающих на северо-востоке Лондона, в Эссексе, Медуэе и Кенте, и насчитывающая около 6500 сотрудников, заявила, что «безоговорочно извинилась» за его смерть.

В нем также говорится: «Мы приняли все выводы коронера от апреля 2023 года, а также неприемлемое поведение персонала во время расследования».

В сообщении говорится, что управление этими сотрудниками осуществлялось в соответствии с кадровой политикой и дисциплинарными процедурами.

Благотворительная организация Inquest оказала поддержку многим семьям по всей стране, которые считают, что их близкие были обмануты системой психического здоровья. В случае г-жи Фигейредо ее семья потратила 10 лет на борьбу за получение ответов.

Директор Inquest Дебора Коулз заявила: «Семьи не должны бороться за культурные и политические изменения».

Она заявила, что, по ее мнению, предотвратимые смерти случаются «слишком часто», и фондам следует «отойти от культуры оборонительной позиции, отрицания и сокрытия» к культуре, которая заботится об обучении, совершенствовании и защите пациентов.

Она выразила надежду, что планы введения новой обязанности быть откровенным, известной как Закон Хиллсборо , изменят отношение.

Г-жа Чарльз, которая работала в качестве сиделки для пожилых людей и людей с ограниченными возможностями и говорит, что знает, какая помощь необходима уязвимым людям, по-прежнему скептически относится к тому, извлечет ли NELFT уроки из смертей таких пациентов, как ее муж и Элис Фигейредо.

«Они продолжают говорить, что изменятся, но не меняют, — говорит она. — Это жизни людей, которые отнимаются. Это оставляет семьи опустошенными».