Em breve, a IA terá voz ativa na aprovação ou rejeição de tratamentos do Medicare

Seguindo o exemplo do setor de seguros privados, o governo Trump lançará um programa no ano que vem para descobrir quanto dinheiro um algoritmo de inteligência artificial poderia economizar para o governo federal ao negar atendimento a pacientes do Medicare.

O programa piloto, projetado para eliminar serviços supérfluos e de "baixo valor", equivale a uma expansão federal de um processo impopular chamado autorização prévia, que exige que pacientes ou alguém de sua equipe médica busquem aprovação do plano de saúde antes de prosseguir com determinados procedimentos, exames e prescrições. A medida afetará pacientes do Medicare e os médicos e hospitais que os atendem no Arizona, Ohio, Oklahoma, Nova Jersey, Texas e Washington, a partir de 1º de janeiro e até 2031.

A medida causou espanto entre políticos e especialistas em políticas públicas. A versão tradicional do Medicare, que cobre adultos com 65 anos ou mais e algumas pessoas com deficiência, tem evitado a autorização prévia. Ainda assim, é amplamente utilizada por seguradoras privadas, especialmente no mercado Medicare Advantage.

E o momento foi surpreendente: o piloto foi anunciado no final de junho , poucos dias depois de o governo Trump revelar um esforço voluntário das seguradoras privadas de saúde para reformular e reduzir seu próprio uso de autorização prévia, o que faz com que o atendimento seja "significativamente atrasado", disse Mehmet Oz, administrador dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid.

"Isso corrói a confiança do público no sistema de saúde", disse Oz à imprensa. "É algo que não podemos tolerar neste governo."

Mas alguns críticos, como Vinay Rathi, médico e pesquisador de políticas da Universidade Estadual de Ohio, acusaram o governo Trump de enviar mensagens confusas.

Por um lado, o governo federal quer adotar medidas de redução de custos adotadas por seguradoras privadas, disse ele. "Por outro, isso os repreende."

Autoridades do governo estão "falando com a boca na massa", disse a deputada Suzan DelBene, democrata de Washington. "É extremamente preocupante."

Pacientes, médicos e outros legisladores também criticaram o que consideram táticas de atraso ou negação , que podem retardar ou bloquear o acesso ao atendimento, causando danos irreparáveis ​​e até mesmo a morte .

“As seguradoras têm como lema que vão pegar o dinheiro dos pacientes e depois fazer o máximo para negar o repasse às pessoas que prestam o atendimento”, disse o deputado Greg Murphy, republicano da Carolina do Norte e urologista. “Isso acontece em todas as salas de reuniões das seguradoras.”

As seguradoras há muito argumentam que a autorização prévia reduz fraudes e gastos desnecessários, além de prevenir potenciais danos. O descontentamento público com as recusas de planos de saúde dominou as notícias em dezembro, quando a morte a tiros do CEO da UnitedHealthcare levou muitos a consagrar seu suposto assassino como um herói popular.

E o público em geral não gosta da prática: quase três quartos dos entrevistados acharam que a autorização prévia era um problema "importante" em uma pesquisa de julho publicada pela KFF , uma organização sem fins lucrativos de informações sobre saúde que inclui o KFF Health News.

De fato, Oz disse durante sua coletiva de imprensa em junho que a “violência nas ruas” levou o governo Trump a abordar a questão da reforma da autorização prévia no setor de seguros privados.

Ainda assim, o governo está expandindo o uso da autorização prévia no Medicare. O porta-voz do CMS, Alexx Pons, disse que ambas as iniciativas "têm o mesmo objetivo de proteger os pacientes e o dinheiro do Medicare".

Perguntas sem resposta

O programa piloto , WISeR — abreviação de “Wasteful and Inappropriate Service Reduction” (Redução de Serviços Desperdiçados e Inapropriados) — testará o uso de um algoritmo de IA na tomada de decisões de autorização prévia para alguns serviços do Medicare, incluindo substitutos de pele e tecido, implantes de estimuladores elétricos de nervos e artroscopia de joelho.

O governo federal diz que tais procedimentos são particularmente vulneráveis ​​a “fraudes, desperdícios e abusos” e podem ser controlados por autorização prévia.

Outros procedimentos podem ser adicionados à lista. Mas serviços que sejam apenas para internação, de emergência ou que "representariam um risco substancial aos pacientes se fossem significativamente atrasados" não estariam sujeitos à avaliação do modelo de IA, de acordo com o anúncio federal.

Embora o uso de IA em planos de saúde não seja novidade, o Medicare tem sido lento na adoção de ferramentas do setor privado. Historicamente, o Medicare utiliza a autorização prévia de forma limitada, com prestadores de serviços que não são incentivados a negar serviços. Mas especialistas que estudaram o plano acreditam que o projeto piloto federal pode mudar isso.

Pons disse ao KFF Health News que nenhuma solicitação do Medicare será negada antes de ser analisada por um "clínico humano qualificado" e que os fornecedores "estão proibidos de acordos de compensação vinculados a taxas de negação". Embora o governo diga que os fornecedores serão recompensados ​​pelas economias, Pons disse que várias salvaguardas "removerão qualquer incentivo para negar cuidados médicos apropriados".

“Acordos de economia compartilhada significam que os fornecedores se beneficiam financeiramente quando menos cuidados são prestados”, uma estrutura que pode criar um incentivo poderoso para as empresas negarem cuidados médicos necessários, disse Jennifer Brackeen, diretora sênior de assuntos governamentais da Associação de Hospitais do Estado de Washington.

E médicos e especialistas em políticas dizem que essa é apenas uma preocupação.

Rathi afirmou que o plano "não está totalmente desenvolvido" e se baseia em medidas "confusas e subjetivas". O modelo, disse ele, depende, em última análise, da avaliação dos próprios resultados pelos contratantes, uma escolha que torna os resultados potencialmente suspeitos.

“Não tenho certeza se eles sabem como vão descobrir se isso está ajudando ou prejudicando os pacientes”, disse ele.

Pons disse que o uso de IA no piloto do Medicare estará “sujeito a supervisão rigorosa para garantir transparência, responsabilidade e alinhamento com as regras do Medicare e proteção ao paciente”.

“O CMS continua comprometido em garantir que ferramentas automatizadas apoiem, e não substituam, a tomada de decisões clinicamente sólidas”, disse ele.

Especialistas concordam que a IA é teoricamente capaz de agilizar o que tem sido um processo complexo, marcado por atrasos e recusas que podem prejudicar a saúde dos pacientes. As seguradoras de saúde argumentam que a IA elimina erros e vieses humanos e economizará dinheiro para o sistema de saúde. Essas empresas também insistem que, em última análise, são os humanos, e não os computadores, que revisam as decisões de cobertura.

Mas alguns estudiosos duvidam que isso aconteça rotineiramente.

“Acho que provavelmente também há um pouco de ambiguidade sobre o que constitui uma 'revisão humana significativa'”, disse Amy Killelea, professora assistente de pesquisa no Centro de Reformas de Seguros de Saúde da Universidade de Georgetown.

Um relatório de 2023 publicado pela ProPublica descobriu que, durante um período de dois meses, os médicos da Cigna que analisaram solicitações de pagamento gastaram em média apenas 1,2 segundos em cada caso.

Justine Sessions, porta-voz da Cigna, disse ao KFF Health News que a empresa não utiliza IA para negar atendimento ou solicitações de reembolso. A investigação da ProPublica fez referência a um "processo simples, baseado em software, que ajudou a acelerar os pagamentos a médicos por exames e tratamentos comuns e de custo relativamente baixo, e que não é alimentado por IA", disse Sessions. "Não foi utilizado para autorizações prévias."

E, no entanto, ações coletivas movidas contra grandes seguradoras de saúde alegam que modelos de IA falhos prejudicam as recomendações dos médicos e não levam em consideração as necessidades específicas dos pacientes, forçando algumas pessoas a arcar com o ônus financeiro de seus cuidados.

Enquanto isso, uma pesquisa com médicos publicada pela Associação Médica Americana em fevereiro descobriu que 61% acham que a IA está "aumentando as recusas de autorização prévia, exacerbando danos evitáveis ​​aos pacientes e aumentando o desperdício desnecessário agora e no futuro".

Chris Bond, porta-voz da associação de seguradoras AHIP, disse ao KFF Health News que a organização está "concentrada" na implementação dos compromissos assumidos com o governo. Entre eles, estão a redução do escopo da autorização prévia e a garantia de que as comunicações com os pacientes sobre recusas e recursos sejam fáceis de entender.

'Este é um piloto'

O programa piloto do Medicare ressalta preocupações constantes sobre autorização prévia e levanta novas.

Embora as seguradoras privadas de saúde tenham sido opacas sobre como usam a IA e até que ponto usam autorização prévia, pesquisadores de políticas acreditam que esses algoritmos são frequentemente programados para negar automaticamente cuidados de alto custo.

“Quanto mais caro for, maior a probabilidade de ser negado”, disse Jennifer Oliva, professora da Faculdade de Direito Maurer da Universidade de Indiana-Bloomington, cujo trabalho se concentra na regulamentação da IA ​​e na cobertura de saúde.

Oliva explicou em um artigo recente para o Indiana Law Journal que, quando se espera que um paciente morra dentro de alguns anos, as seguradoras de saúde são "motivadas a confiar no algoritmo". À medida que o tempo passa e o paciente ou seu provedor são forçados a recorrer de uma recusa, a chance de o paciente morrer durante esse processo aumenta. Quanto mais longa a apelação, menor a probabilidade de a seguradora de saúde pagar o sinistro, disse Oliva.

“A principal coisa a fazer é dificultar muito o acesso das pessoas a serviços de alto custo”, disse ela.

À medida que o uso de IA por seguradoras de saúde tende a crescer, os algoritmos das seguradoras representam um "ponto cego regulatório" e exigem mais escrutínio, disse Carmel Shachar, diretora do Centro de Inovação em Direito e Políticas de Saúde da Faculdade de Direito de Harvard.

O projeto piloto do WISeR é "um passo interessante" em direção ao uso da IA ​​para garantir que o dinheiro do Medicare esteja comprando cuidados de saúde de alta qualidade, disse ela. Mas a falta de detalhes dificulta determinar se funcionará.

Os políticos estão lidando com algumas das mesmas questões.

"Como isso está sendo testado em primeiro lugar? Como vocês vão garantir que esteja funcionando e não negando atendimento ou gerando taxas mais altas de recusa de atendimento?", perguntou DelBene, que assinou uma carta a Oz em agosto com outros democratas exigindo respostas sobre o programa de IA. Mas os democratas não são os únicos preocupados.

Murphy, que copreside o Caucus de Médicos Republicanos da Câmara, reconheceu que muitos médicos estão preocupados que o piloto do WISeR possa prejudicar sua prática médica se o algoritmo de IA negar o tratamento recomendado pelo médico.

Enquanto isso, membros da Câmara de ambos os partidos apoiaram recentemente uma medida proposta pela deputada Lois Frankel , democrata da Flórida, para bloquear o financiamento do piloto no orçamento fiscal de 2026 do Departamento de Saúde e Serviços Humanos.

A IA na área da saúde veio para ficar, disse Murphy, mas ainda não se sabe se o piloto do WISeR economizará dinheiro para o Medicare ou contribuirá para os problemas já causados ​​pela autorização prévia.

“Este é um projeto piloto, e estou aberto para ver o que vai acontecer”, disse Murphy, “mas sempre, sempre errarei do lado de que os médicos sabem o que é melhor para seus pacientes”.