Lutando contra uma recusa de plano de saúde? Aqui estão 7 dicas para ajudar

Quando Sally Nix descobriu que seu plano de saúde não pagaria por um tratamento caro, recomendado por um médico, para aliviar sua dor neurológica, ela se preparou para a batalha.

Foram necessários anos, uma série de decisões conflitantes e uma troca de plano de saúde até que ela finalmente obtivesse aprovação. Ela iniciou o tratamento em janeiro e agora dedica tempo e energia a ajudar outros pacientes a lidar com a negação.

"Uma das coisas que digo às pessoas quando me procuram é: 'Não entrem em pânico. Este não é um não definitivo'", disse Nix, 55, de Statesville, Carolina do Norte.

Para controlar custos, quase todas as seguradoras de saúde usam um sistema chamado autorização prévia, que exige que os pacientes ou seus provedores busquem aprovação antes de poderem obter determinados procedimentos, testes e prescrições.

As recusas podem ser apeladas, mas quase metade dos adultos segurados que receberam uma recusa de autorização prévia nos últimos dois anos relataram que o processo de apelação foi um tanto ou muito difícil, de acordo com uma pesquisa de julho publicada pela KFF , uma organização sem fins lucrativos de informações de saúde que inclui o KFF Health News.

"É algo avassalador por natureza", porque as seguradoras sabem que a confusão e a fadiga levam as pessoas a desistir, disse Nix. "É exatamente isso que elas querem que você faça."

A boa notícia é que você não precisa ser especialista em seguros para obter resultados, disse ela. "Você só precisa saber como reagir."

Aqui estão algumas dicas a serem consideradas ao enfrentar uma negação de autorização prévia:

1. Conheça seu plano de seguro.

Você tem seguro do seu trabalho? Um plano adquirido pelo healthcare.gov? Medicare? Medicare Advantage? Medicaid?

Essas distinções podem ser confusas, mas são muito importantes. Diferentes categorias de seguro saúde são regidas por diferentes agências e, portanto, estão sujeitas a diferentes regras de autorização prévia.

Por exemplo, os planos do mercado federal, bem como os planos Medicare e Medicare Advantage, são regulamentados pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA. Os planos patrocinados pelo empregador são regulamentados pelo Departamento do Trabalho. Os planos Medicaid, administrados por agências estaduais, estão sujeitos às regras estaduais e federais.

Aprenda a linguagem específica da sua apólice. As seguradoras de saúde não aplicam os requisitos de autorização prévia de forma uniforme a todos os planos. Leia sua apólice com atenção para garantir que sua seguradora esteja seguindo suas próprias regras, bem como as regulamentações estabelecidas pelos governos estadual e federal.

2. Trabalhe com seu provedor para apelar.

Kathleen Lavanchy, que se aposentou em 2024 de um emprego em um hospital de reabilitação para pacientes internados na área da Filadélfia, passou grande parte de sua carreira se comunicando com empresas de planos de saúde em nome dos pacientes.

Antes de entrar em contato com seu plano de saúde, ligue para seu provedor, disse Lavanchy, e peça para falar com um gerente de assistência médica ou alguém no consultório que lida com recursos de autorização prévia.

A boa notícia é que o consultório do seu médico pode já estar trabalhando em um recurso.

A equipe médica pode atuar como "sua voz", disse Nix. "Eles conhecem toda a linguagem."

Você ou seu provedor podem solicitar uma revisão “peer-to-peer” durante o processo de apelação, o que permite que seu médico discuta seu caso por telefone com um profissional médico que trabalha para a seguradora.

3. Seja organizado.

Muitos hospitais e médicos usam um sistema chamado MyChart para organizar prontuários médicos, resultados de exames e comunicações para que sejam facilmente acessíveis. Da mesma forma, os pacientes devem manter um registro de todos os materiais relacionados a um recurso de seguro — registros de ligações telefônicas, e-mails, correspondências e mensagens no aplicativo.

Tudo deve ser organizado, seja digitalmente ou em papel, para que possa ser facilmente consultado, disse Nix. Em certo momento, ela disse, seus próprios registros provaram que sua seguradora havia fornecido informações conflitantes. Os registros foram "aquilo que me salvou", disse ela.

"Mantenha um registro documental incrível", disse ela. "Cada ligação, cada carta, cada nome."

Linda Jorgensen, diretora executiva do Special Needs Resource Project, uma organização sem fins lucrativos que oferece recursos on-line para pacientes com deficiências e suas famílias, aconselhou os pacientes que estão lutando contra a negação a manter cópias impressas de tudo.

“Se não está no papel, não aconteceu”, disse ela.

Jorgensen, cuidadora de uma filha adulta com necessidades especiais, criouum formulário gratuito que você pode imprimir para ajudar a tomar notas durante as ligações com sua seguradora. Ela aconselhou pedir ao representante da seguradora um "número de tíquete" e o nome dele antes de prosseguir com a conversa.

4. Apelar o mais rápido possível.

O lado positivo é que a maioria das negações, se houver apelação, são anuladas.

Dados do Medicare Advantage publicados pela KFF em janeiro revelaram que quase 82% das recusas de autorização prévia entre 2019 e 2023 foram parcial ou totalmente anuladas mediante apelação.

Mas o tempo está passando. A maioria dos planos de saúde dá apenas seis meses para recorrer da decisão, de acordo com as regras estabelecidas na Lei de Assistência Médica Acessível.

"Não perca tempo", aconselhou Jorgensen, especialmente se você estiver enviando um recurso em papel, ou qualquer documento comprobatório, pelos Correios dos EUA. Ela recomenda fazer o processo rapidamente, pelo menos quatro semanas antes do prazo final.

Em busca de rapidez, algumas pessoas estão recorrendo à inteligência artificial para ajudar a elaborar cartas de apelação personalizáveis.

5. Peça ajuda ao seu departamento de RH.

Se você obtém seu seguro de saúde por meio de um empregador, há uma boa chance de que seu plano de saúde seja "autofinanciado" ou "auto-segurado". Isso significa que seu empregador contrata uma empresa de seguro de saúde para administrar os benefícios, mas ele arca com o custo do seu tratamento.

Por que isso importa? Em planos autofinanciados, as decisões sobre o que é ou não coberto são, em última análise, do seu empregador.

Digamos, por exemplo, que seu médico recomendou que você se submetesse a uma cirurgia, e sua seguradora negou a autorização prévia para ela, considerando o procedimento "medicamente desnecessário", uma expressão comumente usada. Se o seu plano for autofinanciado, você pode recorrer ao departamento de recursos humanos do seu trabalho, pois seu empregador é responsável pelos seus custos de saúde — não a seguradora.

Claro, não há garantia de que seu empregador concordará em pagar. Mas, no mínimo, vale a pena pedir ajuda.

6. Encontre um defensor.

Muitos estados oferecem programas gratuitos de assistência ao consumidor , disponíveis por telefone ou e-mail, que podem ajudar você a entrar com um recurso. Eles podem explicar seus benefícios e intervir caso sua seguradora não esteja cumprindo os requisitos.

Além disso, alguns grupos de defesa sem fins lucrativos, como a Patient Advocate Foundation, podem ajudar. O site da fundação oferece orientações sobre o que incluir em uma carta de apelação . Para aqueles que lutam contra doenças graves, a equipe da fundação pode trabalhar individualmente com você para combater a negação.

7. Faça barulho.

Já escrevemos sobre isso antes . Às vezes, quando pacientes e médicos envergonham as seguradoras online , as negativas são anuladas.

O mesmo se aplica quando os pacientes entram em contato com os legisladores. As leis estaduais regulam algumas categorias de planos de saúde e, quando se trata de definir políticas, os legisladores estaduais têm o poder de responsabilizar as seguradoras.

Não há garantia de que entrar em contato com seu legislador funcionará, mas pode valer a pena tentar.

Por fim, se você tiver interesse em compartilhar suas experiências com um jornalista, preencha este formulário . Gostaríamos de ouvir sua opinião.