Dijon. Seguro de saúde: em caso de acidente, você tem conhecimento de recurso de terceiros?
Em uma coletiva de imprensa nesta terça-feira, Lilian Vachon, diretora do Fundo de Seguro de Saúde Primário da Côte-d'Or (CPAM), detalhou um mecanismo pouco conhecido: o recurso de terceiros. Devido à falta de comunicação de acidentes ao CPAM, muitos acidentes escapam à indenização, mesmo estando previstos em lei.
"É uma ferramenta pouco conhecida, embora diga respeito a todos nós! A lei estabelece que, quando você for vítima de um acidente causado por um terceiro responsável (culpado ou não), o seguro saúde tem o direito de recuperar os valores pagos pelo responsável ou pelo seu seguro. Não cabe à comunidade assumir os custos médicos e financeiros de um acidente se um terceiro for responsável. Utilizá-lo é um ato cívico, assim como comparecer às consultas médicas ou não abusar da licença médica ."
Lilian Vachon, diretora do CPAM 21, apresentou na terça-feira um mecanismo pouco conhecido, mas regulamentado por lei em caso de acidente: o recurso contra terceiros. Esta é uma das alavancas que os planos de saúde querem usar para limitar os custos da saúde, dada a preocupante situação financeira da Previdência Social. Foto AR
"Todos ou quase todos, desde que sejam causados por outra pessoa, na França ou no exterior. Pode ser um acidente durante uma caminhada, um trabalho de bricolage ou uma mudança, uma debandada em um festival, ou na casa de alguém durante um churrasco, ou até mesmo agressão física intencional (com uma queixa registrada neste caso específico, nota do editor)."
Basta reportar o ocorrido na sua conta Ameli, na seção "Minhas Solicitações", no prazo de quinze dias após o incidente, se possível. Ou no site do governo "Procedimentos Simplificados" ou enviando uma carta aos nossos serviços. Hoje, em caso de acidente de carro, sabemos que 100% dos recursos são interpostos, pois existe um procedimento automático junto às seguradoras. Isso representa 65% dos casos atendidos pelos nossos 18 agentes especializados em Côte-d'Or. Esperamos conscientizar a população para que isso se torne um reflexo. Atualmente, acreditamos que a taxa de reporte é insuficiente, embora não represente risco para a vítima, uma vez que é regulamentada por lei e não atrasa o reembolso dos seus custos de saúde. A única consequência possível é positiva, às vezes com a concessão de um bônus pela seguradora da parte contrária.
O CPAM vive pelos preceitos da Liberdade, Igualdade e Fraternidade, aos quais acrescenta a Solidariedade, seu DNA. A proteção social na França está prestes a comemorar 80 anos, e esperamos comemorar mais 80, mas a situação financeira está se deteriorando. Para remediar isso, estamos fazendo tudo o que podemos, inclusive recorrendo a terceiros. O verão é uma época de altos índices de acidentes, como sabemos, daí esta campanha de informação de verão, pois os gastos com saúde são altos durante esse período. Em 2024, a ferramenta permitiu recuperar quase um bilhão de euros na França, incluindo 26 milhões de euros para a Borgonha. Na Côte-d'Or, ainda estamos falando de 8,6 milhões de euros recuperados. Concretamente, isso representa o atendimento de aproximadamente 900 beneficiários da previdência social com doenças crônicas, para os quais gastamos aproximadamente 9.600 euros por ano, por pessoa.
É uma ferramenta pouco conhecida, embora diga respeito a todos nós.
Lilian Vachon, diretora do CPAM 21
Um mundo da saúde sob pressão - "Não somos responsáveis por isso, mas há um impacto no terreno"
Nas últimas semanas, a indignação dos profissionais de saúde aumentou. A agitação social explodiu em meio a preocupações financeiras.
Enquanto o Fundo Nacional de Seguro de Saúde é alvo de críticas, o CPAM (Fundo de Seguro de Saúde) da Côte-d'Or recebeu diversas delegações para "discutir, analisar e relatar reclamações". Para Lilian Vachon, o CPAM 21 está simplesmente aplicando leis e diretrizes ministeriais.
"Não somos responsáveis por isso, mas há um impacto no terreno."
Por que essa agitação social em torno do CPAM?
Este final de primavera foi marcado por uma convergência de descontentamento sem precedentes. Os protestos são uma reação a disposições que não são a origem do seguro saúde, mas que os fundos são obrigados a implementar. Em segundo plano, há problemas financeiros significativos, embora em 2024 o déficit tenha sido de € 14 bilhões e a tendência para 2025 seja de € 16 bilhões.
Então a situação é preocupante?
Pela primeira vez desde a crise de 2007 (hipotecas subprime, nota do editor), o comitê de alerta de gastos com seguros de saúde soou o alarme. Sinalizou um risco de derrapagem. Neste caso, a lei estipula que todas as medidas de reavaliação planejadas subsequentes serão adiadas. Foi o caso dos fisioterapeutas, daí o Festival de Cinema de Cannes da última quinta-feira, e dos cirurgiões-dentistas.
E os farmacêuticos e enfermeiros irritados?
Alguns farmacêuticos estão em greve em resposta a disposições que afetam suas operações financeiras. De fato, a lei de 2025 permite descontos em medicamentos biossimilares (gêmeos idênticos das moléculas originais, nota do editor), mas limita os descontos existentes em medicamentos genéricos (gêmeos idênticos das moléculas existentes). As farmácias temem um impacto em suas margens de lucro. Quanto aos enfermeiros, eles tiveram um semestre positivo com a lei de enfermagem, aprovada em junho. Mas agora estamos em meio a negociações convencionais sobre aumentos de preços, e isso pode explicar a pressão.
Le Bien Public
