EPS's beheren het geld niet meer; Nu de overheid het grootste deel van de middelen ter beschikking stelt: is de gezondheidszorg hierdoor verbeterd?

Een van de diagnoses die de regering van president Gustavo Petro stelt, is dat de gezondheidscrisis grotendeels te wijten is aan het feit dat particuliere ziektekostenverzekeraars (EPS) de middelen slecht beheren. Daarom is een van de belangrijkste pijlers van het hervormingsproject dat verzekeringsmaatschappijen niet langer verantwoordelijk zijn voor het beheer van de gezondheidsfondsen van het land, die jaarlijks gemiddeld zo'n 100 miljard pesos waard zijn. In plaats daarvan zou Adres, een overheidsinstantie, de gelden rechtstreeks overmaken aan ziekenhuizen, klinieken en farmaceutische bedrijven en hen betalen voor de diensten die zij aan gebruikers leveren.

Gezien de complexe voortgang van het hervormingswetsvoorstel in het Congres, vaardigde de regering in april vorig jaar een decreet uit dat ruimte bood voor wijzigingen in de voorwaarden voor het verhogen van de rechtstreeks toegewezen fondsen. In die zin zouden de EPS'en die niet aan de eisen voldeden (en dat waren de meesten) niet langer de gezondheidszorgbronnen beheren, maar zou Adres in plaats daarvan klinieken en ziekenhuizen rechtstreeks betalen, onder bepaalde parameters.

"De wet staat ons toe om rechtstreekse betalingen te doen aan openbare en particuliere ziekenhuizen en klinieken, en we zullen dit doen om efficiënter gebruik te maken van de middelen voor de volksgezondheid", zei president Gustavo Petro op 8 april vorig jaar, enkele dagen vóór de uitvaardiging van decreet 0489 van 2024 , waarmee Adres zou beginnen met het toewijzen van de fondsen die overeenkomen met het UPC en de maximale budgetten.

Nauwelijks een jaar later levert het besluit van het Ministerie van Volksgezondheid resultaat op. Volgens gegevens van Adres ging in 2024 $ 57 van elke $ 100 peso die door die entiteit werd overgemaakt ter betaling van diensten die onder de UPC vallen, niet via de EPS; maar wendden zich in plaats daarvan rechtstreeks tot klinieken en ziekenhuizen. Vorig jaar werd in totaal 48,1 miljard peso aan gezondheidszorg betaald via directe overdrachten. Dit jaar is tot en met april 2019 al 20,5 miljard dollar via dit mechanisme overgemaakt.

De EPS's zijn nog steeds degenen die klinieken en ziekenhuizen aanstellen om deze betalingen te doen, maar momenteel heeft de overheid, via de Gezondheidsautoriteit, controle over meer dan 60% van de leden, waarbij de negen EPS's onder interventie staan ​​en één EPS onder speciaal toezicht staat. Dat betekent dat de overheid niet alleen de rechtstreekse overmaking doet, maar ook via de Supersalud (Gezondheidstoezichthouder) de te betalen zorgaanbieders (IPS) nomineert en goedkeurt. Vorig jaar waren dat er in totaal 7.291.

In die zin heeft de regering nu, zonder dat er hervormingen nodig waren, een van de meest gevraagde veranderingen doorgevoerd om het systeem te transformeren: dat de EPS'en niet langer het geld beheren, maar dat de staat verantwoordelijk wordt voor het betalen van wat patiënten ontvangen. Vandaag is er een nieuw ontwerpbesluit ingediend om de reikwijdte van deze rechtstreekse overdracht te vergroten. Momenteel hebben directe overboekingen een limiet; dat wil zeggen dat slechts 80% van wat de EPS zou ontvangen, rechtstreeks kan worden overgedragen; de overige 20% gaat nog steeds naar de verzekeraar voor beheer. Nu heeft het ministerie van Volksgezondheid een nieuw conceptbesluit ter commentaar gepubliceerd, waarin wordt voorgesteld om die grens te verhogen naar 90%.

Is het bereiken van deze verhogingen van de directe transfers, waar de regering, president Petro en zijn minister van Volksgezondheid, Guillermo Alfonso Jaramillo, al maanden om vragen, voldoende om de gezondheidszorg te verbeteren? Volgens de gegevens wijst alles op nee.

Tot nu toe laten de cijfers zien dat de situatie in de EPS's waar momenteel directe overdrachten plaatsvinden, in plaats van te verbeteren, juist is verslechterd. Dit zijn voor het merendeel de mensen die onder controle staan ​​van de Supersalud (Gezondheidstoezicht). Zij vormen meer dan 60% van de leden van het systeem. Dit komt doordat de overheid de rechtstreekse overdracht verzorgt, maar gebruikers wel aangesloten blijven bij een EPS, die theoretisch verantwoordelijk is voor hun dienst. Ze ontvangen echter niet langer een groot deel van de betaling die ze voorheen ontvingen voor het verlenen van die dienst.

Bij Sanitas bijvoorbeeld zijn de indicatoren het afgelopen jaar gedaald, wat de ontevredenheid onder haar leden weerspiegelt. In 2023 ontving Sanitas in totaal 185.634 klachten, en in 2024 waren dat er 221.565. Dit is een stijging van 19 procent in het aantal klachten en claims van gebruikers van deze EPS.

In de maanden voorafgaand aan de interventie, namelijk januari, februari en maart 2024, verzamelde Sanitas respectievelijk 15.071, 15.721 en 14.367 klachten. Een jaar later, tijdens de Supersalud-interventie, registreerde de verzekeraar 23.495 klachten in januari en 20.931 in februari 2025. Een bron dicht bij de interventie vertelde aan EL TIEMPO dat juist de PQRD's de hoofdpijn vormden tijdens het proces. "Er waren gemiddeld 22.000 tot 23.000 klachten per maand. In november (2024) daalde het aantal echter tot 21.000", aldus de bron.

Hetzelfde gebeurde met Nueva EPS. Volgens cijfers van Supersalud bedroeg het PQRD-tarief in Nueva EPS in februari 2024 21,26 per 10.000 leden. In februari van dit jaar was dit gestegen naar 34,88, het hoogste cijfer in de afgelopen drie jaar.

Maar Sanitas en Nueva EPS zijn geen geïsoleerde realiteit. Volgens gegevens van Supersalud is het aantal klachten per 10.000 leden toegenomen in acht van de negen EPS'en die zijn geïntervenieerd. De grootste toenames vonden plaats bij Servicios Occidental de Salud (SOS), Famisanar, Nueva EPS, Sanitas en Savia Salud.

Aan de andere kant, en ondanks het feit dat directe betalingen de betalingen hebben versneld, hebben dit jaar steeds meer zorgaanbieders (IPS) en farmaceutische managers besloten te stoppen met het bedienen van Nueva EPS-leden vanwege de schulden van miljoenen dollars die de verzekeraar niet heeft betaald. Hierdoor kunnen ze geen diensten meer aanbieden zoals ziekenhuisopnames en medicijnlevering.

Volgens Denis Silva, woordvoerder van Pacientes Colombia, is de organisatie altijd voorstander geweest van directe transfers, maar heeft ze geen enkele verbetering gezien in het recht van Colombianen op gezondheidszorg. Ook volgens hem is er sprake van achteruitgang in de klantenservice en zijn er twijfels over waar het geld aan wordt uitgegeven.

"Als je met publieke en private zorgaanbieders en farmaceutische managers praat, zeggen ze allemaal dat ze het geld niet krijgen. Dus vragen we ons af: maakt Adres geld over naar lege vennootschappen, of waar gaat het geld naartoe? Ten tweede bepaalt de EPS waar het geld naartoe gaat; dat wil zeggen, deze IPS krijgt betaald en deze niet. Een specifiek geval is de Subred (Nationaal Gezondheidsnetwerk) in Valle del Cauca, waar de door de Inspectie voor de Volksgezondheid aangestelde toezichthouders een bedrijf lijken te runnen waarbij de EPS wel autoriseert, maar de toezichthouder weigert te autoriseren. Er is dus iets aan de hand," stelt Silva.

Ondanks de toename van directe transfers, waarvan de overheid beweert dat het het beheer van hulpbronnen zou verbeteren, groeiden de schulden bij klinieken en ziekenhuizen in acht van de tien EPS's die door Supersalud worden beheerd in slechts zes maanden tijd, zo blijkt uit een rapport van de Colombiaanse Vereniging van Ziekenhuizen en Klinieken (ACHC).

Volgens de gegevens bedroeg de schuld bij haar leden in december 2024 20,3 biljoen peso, wat een stijging van 6,9% (ongeveer 1,3 biljoen peso) betekent ten opzichte van de vorige studie, in juni van datzelfde jaar. Uit het rapport blijkt ook dat de waarde van de portefeuille met probleemleningen is toegenomen, evenals de concentratie ervan. Terwijl het wanbetalingspercentage in juni 2024 nog 55% bedroeg, was dit in december 2024 al opgelopen tot 55,3%. Dat is een stijging van ruim 770 miljard pesos tussen de twee periodes.

Volgens Cristina Isaza, directeur van de Plural Citizen Participation Group, is het weliswaar zo dat de toename van rechtstreekse transfers het beheer van de fondsen heeft gecentraliseerd, maar dit heeft de structurele problemen van het systeem niet opgelost, zoals de overheid had voorspeld. Dit heeft ertoe geleid dat de toestand van de patiënt hetzelfde is gebleven of zelfs is verslechterd. Het is voor de patiënt moeilijk om medische afspraken te maken, medicijnen te krijgen of antwoorden te krijgen.

"De operationele capaciteit van de EPS'en werd verzwakt zonder een duidelijk of functioneel alternatief model, wat resulteerde in meer middelen in handen van de staat, maar minder controle en meer onzekerheid voor degenen die de dienst moeten verlenen en ontvangen. Er zijn geen aanwijzingen voor daadwerkelijke verbeteringen: noch in tijdigheid, kwaliteit, noch in dekking. Geld wegnemen van particuliere bedrijven en het rechtstreeks aan klinieken en ziekenhuizen geven klinkt goed op papier, maar in de praktijk heeft het geleid tot wanorde, een gebrek aan controle en administratieve chaos. Er zijn geen duidelijke regels of prioriteringscriteria, en procedures zijn nog steeds afhankelijk van EPS'en die op de intensive care liggen ", benadrukte Isaza.

Luis Jorge Hernández, specialist in volksgezondheid en onderzoeker aan de Universiteit van de Andes, benadrukt dat de directe overdracht weliswaar een administratieve vooruitgang is, aangezien het de liquiditeit van enkele IPS'en die financiële moeilijkheden ondervonden, heeft verbeterd, maar dat dit geen vervanging is voor een structurele hervorming die de kwaliteit, actualiteit en billijkheid van het Colombiaanse zorgstelsel zou kunnen versterken.

"Deze maatregel heeft de liquiditeit van veel zorgaanbieders verbeterd en de financiële intermediatie, een van de langdurige problemen van het systeem, verminderd. Deze verandering heeft echter niet per se geleid tot betere zorg voor patiënten. Hoewel ziekenhuizen sneller geld ontvangen, blijven vertragingen, versnipperde zorg en een gebrek aan uitgebreide dekking in verschillende regio's van het land bestaan", benadrukt Hernández.

Voormalig minister van Volksgezondheid Augusto Galán is stelliger en stelt dat er tot nu toe geen bewijs is dat de directe overdracht heeft bijgedragen aan de verbetering van de patiëntenzorg. Hij betwijfelt zelfs of het de IPS'en daadwerkelijk helpt, aangezien velen blijven melden dat er nog middelen verschuldigd zijn en dat er steeds minder geld van de staat beschikbaar is om de gezondheidszorg te betalen, omdat de verhoging van de UPC voor dit jaar lager uitviel dan verwacht. "Er is geen bewijs van verbetering. Integendeel, de toegang blijft verslechteren en directe overboekingen verbeteren niet per se de financiële situatie van klinieken, ziekenhuizen, logistieke dienstverleners en andere entiteiten die het zorgstelsel beheren", voegde Galán eraan toe.

Journalist Milieu en Gezondheid