In caso di caso, i dettagli pratici specifici devono essere spiegati in dettaglio

Darmstadt. Per valutare possibili caratteristiche specifiche della pratica, le commissioni di revisione sono autorizzate a utilizzare una cosiddetta valutazione di prevalenza. Tuttavia, in caso di controversia, i medici sono comunque tenuti a fornire prove concrete delle loro caratteristiche specifiche della pratica. Questa è stata la sentenza del Tribunale Sociale Statale dell'Assia (LSG) in merito a un esame in Assia (numero di causa: L 4 KA 1/23).

Nella valutazione della prevalenza, la prevalenza della malattia rilevante per un codice di fatturazione nell'area di competenza dello studio medico viene confrontata con la prevalenza abituale. Se il codice è più elevato nell'area di competenza dello studio medico, questo può essere motivo per l'organismo di valutazione di riconoscere determinati eccessi.

La media del gruppo specialistico è stata significativamente superata

L'attore nel caso ora deciso dal Tribunale Sociale Statale – un medico di base – aveva fatturato l'importo GOP 35110 (Intervento Verbale in Disturbi Psicosomatici) nel 2015, a seconda del trimestre, dal 500 al 700% in più rispetto alla media del gruppo di specialisti. Il compenso totale richiesto ammontava a 21.145 euro.

La commissione esaminatrice ha chiesto al medico di illustrare i dettagli della sua attività. Ha sottolineato, in particolare, l'elevata percentuale di pazienti con background migratorio.

Inoltre, la commissione d'esame ha condotto una valutazione della prevalenza, i cui risultati hanno mostrato scostamenti di circa il 100%. Nel complesso, la commissione d'esame ha concesso al medico un premio fino al 200% per GOP 35110 rispetto alla media del gruppo specialistico. Di conseguenza, ha ridotto l'onorario richiesto per i quattro trimestri del 2015 di un importo lordo di 12.271 euro. La commissione d'appello ha confermato tale decisione.

Le caratteristiche speciali non sono presentate in modo sufficientemente approfondito

Nella sua causa, il medico ha criticato specificamente la valutazione della prevalenza. Ha sostenuto che questa fosse specifica per ogni caso, ma che il GOP 35110 poteva essere fatturato più volte per caso e paziente. Ha ottenuto la vittoria in questa causa presso il Tribunale Sociale di Marburgo. Tuttavia, il Tribunale Sociale Regionale di Darmstadt ha respinto la causa.

Nella loro motivazione, i giudici hanno affermato che i comitati di revisione avevano in definitiva utilizzato la valutazione della prevalenza solo come punto di partenza per una valutazione delle anomalie. Ciò non era contestabile.

Piuttosto, il medico avrebbe potuto presentare le caratteristiche uniche della sua attività al fine di "ottenere un riconoscimento più significativo dell'unicità della sua attività". Tuttavia, secondo l'Alta Corte Sociale, una spiegazione così circostanziata della struttura della sua attività "anche con l'ausilio di analisi statistiche da parte del medico" è stata omessa.

Il semplice fatto che un certo numero di pazienti con diagnosi F sia stato fatturato con una frequenza sproporzionata con il numero EBM 35110 non indica una particolare struttura di pazienti all'interno dello studio. "Piuttosto, potrebbe anche indicare uno schema di fatturazione antieconomico, in cui il medico cura inutilmente la clientela deviante oltre il necessario", ha affermato il LSG. (mwo)