Si nous voulons un système de santé plus innovant, prenons Medicaid comme modèle

Pendant des années, Medicaid a été stigmatisé : les gens le considéraient comme un système de soins de santé de qualité inférieure destiné aux personnes pauvres, qu’il valait mieux éviter, tandis que les médecins y voyaient un programme qui leur apportait trop peu de remboursement pour les patients souffrant de complications sanitaires et socio-économiques difficiles.

Mais la perception du public à l'égard du programme fédéral-étatique de santé pour les personnes à faibles revenus, les handicapés, les enfants et les femmes enceintes s'est nettement améliorée au fil du temps. Avec 79,3 millions de personnes inscrites, si l'on inclut le programme d'assurance maladie pour enfants (CHIP), Medicaid couvre désormais environ la moitié de tous les enfants aux États-Unis et plus de 40 % de toutes les naissances.

En réalité, chacun d’entre nous est à un diagnostic ou à un événement qui change sa vie de devoir recourir à Medicaid comme payeur de dernier recours. Et la bonne nouvelle est que Medicaid est probablement le programme de santé le plus innovant aujourd’hui. Sa flexibilité, son adaptabilité et son orientation vers les soins globaux en ont fait un leader dans la réponse aux besoins complexes des populations vulnérables, et il offre des exemples utiles de la manière d’adopter un véritable remboursement basé sur le risque et la valeur.

Une approche pilotée par l’État

L'innovation de Medicaid tient à sa structure unique. Alors que le gouvernement fédéral établit des directives générales, les États conservent une grande flexibilité pour concevoir et mettre en œuvre leurs programmes. Cela a donné lieu à une grande diversité de modèles Medicaid à travers le pays. Par exemple, 40 États ont élargi l'éligibilité à Medicaid en vertu de l'Affordable Care Act, et 41 États, plus Washington DC, ont conclu des contrats avec des organisations de soins gérés basées sur les risques (MCO) pour coordonner les soins aux bénéficiaires.

Cette approche pilotée par l’État a permis à Medicaid d’évoluer au-delà des modèles traditionnels de paiement à l’acte, qui se concentrent souvent sur des soins épisodiques inefficaces et peu performants, vers des soins plus complets et axés sur la valeur pour la personne dans son ensemble. Les États ont la liberté d’expérimenter des programmes innovants, ce qui conduit à de meilleurs résultats en matière de santé et à des économies de coûts .

Soins gérés en fonction des risques

Le modèle de soins gérés a ses détracteurs. Cependant, en adoptant ce modèle, les États ont accru leur responsabilité en matière de coordination de l’accès aux soins et de démonstration de l’optimisation des ressources.

Dans ce modèle, les États versent aux OCM une cotisation fixe par membre et par mois pour couvrir tous les services de santé des bénéficiaires. Les OCM sont incitées à améliorer les résultats en matière de santé et à réduire les coûts, car elles assument le risque financier.

Un bon exemple de programme de gestion des soins Medicaid réussi est le programme Illinois Medicaid HealthCare Transformation Collaboratives (HTC) , qui encourage les prestataires à s'associer pour partager des stratégies en matière d'accès et de qualité. En 2023, les MCO Medicaid ont travaillé pour soutenir la vision du programme HTC d'un accès élargi aux soins et aux déterminants sociaux des ressources de santé pour les populations dans le besoin.

Les HTC travaillent avec les OCM pour identifier les besoins de la communauté et créer des stratégies d’intervention. Un OCM participant qui met en œuvre ces stratégies a constaté une réduction de 5 % des visites aux urgences et de 6 % des admissions de patients hospitalisés pour 1 000 membres entre l’exercice 2022 et l’exercice 2023.

En réponse, le CMS a approuvé le projet en tant que modèle de paiement alternatif avancé jusqu'en 2025, offrant aux prestataires plus de flexibilité et la possibilité de gagner des paiements bonus du programme de paiement de qualité de Medicare.

Dérogations à l'article 1115

Medicaid favorise également l'innovation en recourant aux dérogations prévues à la Section 1115, qui permettent aux États de tester de nouvelles approches pour fournir des soins conformes aux objectifs du programme. L'ambitieuse initiative californienne CalAIM en est un exemple bien connu, qui fait appel à des organisations à but non lucratif pour fournir des services qui vont bien au-delà des soins de santé traditionnels, comme la rénovation de logements et l'aide à l'obtention d'un logement stable.

Les États peuvent utiliser les dérogations 1115 pour prendre en compte les déterminants sociaux de la santé (DSS) et améliorer les soins à l’échelle du système pour les populations vulnérables.

À New York, le programme de paiement incitatif pour la réforme du système de prestation de soins (DSRIP) visait à réduire les hospitalisations évitables en mettant l’accent sur les soins de proximité et en s’attaquant aux DSS. Il a créé un réseau de coalitions régionales de prestataires de soins de santé et sociaux, chacun étant libre de concevoir ses propres plans de transformation. Selon un rapport de 2021 de l’évaluateur indépendant de l’État, le programme a entraîné une réduction de 20 % des hospitalisations évitables et une diminution de 15 % des visites aux urgences parmi les bénéficiaires de Medicaid, avec des résultats de performance à l’échelle de l’État qui se sont maintenus ou améliorés pour 13 des 18 mesures (les mesures restantes avaient des niveaux de base élevés, explique le rapport, avec de petites baisses qui laissaient des performances relativement élevées). Ces résultats soulignent le potentiel des dérogations à entraîner des changements significatifs dans la prestation des soins de santé.

L’impact de Medicaid au-delà de la santé

Les recherches démontrent régulièrement que Medicaid a un impact profond sur les mesures de santé, notamment l’hypertension, le diabète, les maladies cardiaques, l’obésité, l’amélioration des taux de vaccination et les soins préventifs pour les enfants. Les études établissent également un lien entre l’accès à Medicaid et l’amélioration des résultats scolaires et économiques des bénéficiaires et des États. En outre, il a été démontré que l’accès à Medicaid améliore les scores de crédit et réduit la probabilité d’ avoir des dettes médicales , de faire faillite et d’être expulsé de son domicile.

Soins holistiques de la personne

Au fil du temps, Medicaid a évolué, passant des soins épisodiques à un modèle qui prend en compte les soins de la personne dans son ensemble, ce qui le distingue des autres payeurs. Le programme reconnaît que la seule prise en charge de la santé physique est insuffisante ; les déterminants sociaux de la santé, tels que le logement, la nutrition et le transport, jouent un rôle essentiel dans le bien-être général. La flexibilité de Medicaid permet aux États de couvrir un large éventail de services, y compris les services à domicile et communautaires (HCBS), qui sont souvent exclus de Medicare et des régimes d'assurance commerciaux.

Par exemple, le programme Medicaid de l'Ohio a mis en place Healthy Beginnings at Home, un programme pilote qui fournit une aide au logement aux femmes enceintes et aux jeunes mères présentant un risque de mortalité infantile. Les premiers résultats ont montré que les participantes ont connu moins de naissances prématurées, des dépenses Medicaid moins élevées et une meilleure stabilité du logement par rapport aux non-participantes.

Conclusion

La capacité de Medicaid à innover et à s'adapter aux besoins de ses bénéficiaires en fait un modèle pour le système de santé dans son ensemble. Des soins gérés en fonction des risques aux dérogations à la Section 1115, Medicaid a montré qu'il était possible de fournir des soins de haute qualité et rentables, même aux populations les plus vulnérables. Alors que le secteur de la santé continue de se débattre avec les défis des soins basés sur la valeur, Medicaid offre de précieuses leçons sur la manière d'obtenir de meilleurs résultats grâce à l'innovation et à la flexibilité.

Photo : Feodora Chiosea, Getty Images

Cet article est publié dans le cadre du programme MedCity Influencers . Tout le monde peut publier son point de vue sur les affaires et l'innovation dans le domaine de la santé sur MedCity News grâce aux MedCity Influencers. Cliquez ici pour savoir comment .