Les immigrants en situation régulière contribuent à stabiliser le projet d'ACA. Pourquoi le Parti républicain veut-il les éliminer ?

Si vous voulez créer une tempête parfaite sur Covered California et d'autres marchés de l'Affordable Care Act, tout ce que vous avez à faire est de rendre l'inscription plus longue, d'augmenter le coût pour les portefeuilles des consommateurs et de mettre fin à l'aide financière pour certains des inscrits les plus jeunes et les plus sains.

Et hop : les gens abandonnent leur couverture, les coûts augmentent et le groupe d'inscrits est plus petit et plus malade, ce qui se traduit par des primes plus élevées.

L’administration Trump et les républicains du Congrès viennent de rayer cette réussite de leur liste.

Ils l’ont fait avec la vaste loi sur les impôts et les dépenses que le président Donald Trump a signée le 4 juillet et un ensemble de nouvelles réglementations connexes publiées par les Centers for Medicare & Medicaid Services qui régiront la manière dont les marchés de l’ACA sont gérés.

Parmi les nombreuses dispositions, il y a celle-ci : un grand nombre d'immigrants légalement présents et actuellement inscrits aux régimes de santé Obamacare perdront leurs subventions et seront obligés de payer le plein tarif ou d'abandonner leur couverture.

Attends. Quoi ?

Je comprends que les partisans des nouvelles politiques estiment que le gouvernement dépense trop en subventions publiques, notamment ceux qui estiment que les marchés de l'ACA sont en proie à la fraude. Il est logique qu'ils soutiennent un durcissement des procédures d'inscription et d'éligibilité, voire une réduction drastique des subventions. Mais priver de couverture les personnes résidant légalement aux États-Unis ne relève pas de la politique de santé. Cela rappelle les raids fédéraux des services d'immigration à Los Angeles et ailleurs.

« Cela crée un environnement très hostile pour eux, surtout après avoir dû quitter leur pays à la suite d'expériences très traumatisantes », explique Arturo Vargas Bustamante, professeur de politique et de gestion de la santé à la Fielding School of Public Health de l'UCLA. « Pour ceux qui considèrent les soins de santé comme un droit humain, cela revient à exclure cette population d'un acquis. »

En Californie, 112 600 immigrants, soit près de 6 % du total des inscrits, risquent de perdre leurs subventions fiscales fédérales lorsque la politique entrera en vigueur en 2027, selon les données fournies par la bourse. Sur les marchés du Massachusetts et du Maryland, ce chiffre est plus proche de 14 %, selon leurs directrices respectives, Audrey Morse Gasteier et Michele Eberle.

On ne connaît pas précisément le montant exact de l'aide financière que ces immigrants reçoivent actuellement sur les marchés de l'ACA. Mais en Californie couverte, par exemple, la moyenne pour tous les bénéficiaires subventionnés est de 561 $ par mois, ce qui couvre 80 % de la prime mensuelle moyenne de 698 $ par personne. De plus, les immigrants, dont les revenus sont généralement inférieurs à la moyenne, sont susceptibles de bénéficier d'une aide plus importante.

Parmi les immigrants qui perdront leurs aides figurent les victimes de la traite des êtres humains et de violences conjugales, ainsi que les réfugiés bénéficiant du droit d'asile ou d'un statut de protection temporaire. Les « Dreamers » ne pourront plus bénéficier des régimes d'assurance maladie du marché de l'ACA, car ils ne seront pas considérés comme en situation régulière. Les immigrants qui ne sont pas légalement présents dans le pays ne peuvent pas bénéficier d'une couverture par Covered California ni par la plupart des autres marchés de l'ACA.

Les près de 540 000 Dreamers aux États-Unis sont arrivés aux États-Unis alors qu'ils étaient enfants sans papiers d'immigration et ont obtenu un statut légal temporaire du président Barack Obama en 2012. Parmi eux, environ 11 000 ont des plans de santé ACA et les perdraient, dont 2 300 en Californie couverte.

Les partisans des changements de politique inscrits dans la règle du CMS et dans la loi budgétaire pensent qu'il est grand temps de mettre un frein à ce qu'ils considèrent comme des abus dans le système qui ont commencé sous l'administration Biden avec des crédits d'impôt élargis et des politiques d'inscription trop flexibles.

« Il s'agit de rendre l'Obamacare légal et de le mettre en œuvre tel qu'il est rédigé plutôt que ce qu'il est devenu par Biden, qui était une fraude et un programme gaspilleur », explique Brian Blase, président du Paragon Health Institute, basé à Arlington, en Virginie, qui produit des documents politiques à tendance libérale et a influencé les politiques menées par les républicains.

Mais Blase n'a pas grand-chose à dire sur la suppression des subventions de l'Obamacare pour les immigrants en situation régulière. Il affirme que Paragon n'a pas beaucoup insisté sur ce sujet.

Jessica Altman, directrice générale de Covered California, s'attend à ce que la plupart des immigrants qui perdent leurs subventions abandonnent leur adhésion. « Si l'on considère la répartition des revenus de ces populations, la grande majorité d'entre elles ne pourront pas assumer l'intégralité de la prime pour rester couvertes », explique-t-elle.

Outre les difficultés humaines évoquées par Bustamante, l'exode des immigrants pourrait compromettre la stabilité financière de la couverture maladie pour les 1,9 million d'inscrits restants de Covered California. En effet, les immigrants sont généralement plus jeunes que la moyenne des inscrits et utilisent moins de ressources médicales, ce qui permet de compenser les coûts liés aux personnes âgées et malades, dont la couverture est plus coûteuse.

Les données de Covered California montrent que les immigrants inscrits, visés par les nouvelles politiques fédérales, présentent un risque médical nettement inférieur à celui des citoyens américains. De plus, un pourcentage nettement plus élevé d'immigrants participant à l'échange sont âgés de 26 à 44 ans, tandis que les 55 à 64 ans représentent un pourcentage plus faible.

La situation serait néanmoins gérable si les immigrants étaient les seuls jeunes à quitter la bourse. Mais il est peu probable que ce soit le cas. L'augmentation des formalités administratives et des frais à la charge des patients, surtout si les crédits d'impôt bonifiés disparaissent, pourrait inciter de nombreux jeunes à envisager à deux fois l'assurance maladie.

Les crédits d'impôt améliorés liés à la Covid-19, qui ont plus que doublé les inscriptions sur le marché de l'ACA depuis leur mise en place en 2021, expireront fin décembre sans décision du Congrès. Et, jusqu'à présent, les républicains au Congrès ne semblent pas disposés à les renouveler. Leur suppression annulerait une grande partie de cette hausse des inscriptions en augmentant le montant des primes que les consommateurs devraient payer de leur poche de 66 % en moyenne chez Covered California et de plus de 75 % à l'échelle nationale .

Une analyse du Congressional Budget Office montre qu’un exode conséquent de personnes plus jeunes et en meilleure santé des marchés entraînerait des coûts encore plus élevés au fil du temps.

Outre les crédits d'impôt majorés, les consommateurs sont confrontés à des obstacles supplémentaires : la période d'inscription annuelle à Covered California et sur d'autres plateformes sera plus courte qu'actuellement. Les périodes d'inscription spéciales pour les personnes aux revenus les plus faibles seront supprimées. Il en va de même pour les renouvellements automatiques, qui ont grandement simplifié le processus pour la majorité des assurés sur Covered California et sur d'autres plateformes. Les assurés ne pourront plus souscrire à une couverture subventionnée, comme c'est le cas actuellement, avant que toutes leurs informations n'aient été entièrement vérifiées.

« Qui sont ceux qui décideront de passer des heures et des heures à accumuler des formalités administratives fastidieuses ? », demande Morse Gasteier. « Ce sont des personnes atteintes de maladies chroniques. Elles ont des problèmes de santé à gérer. Les personnes qui, selon nous, n'auraient pas à se frayer un chemin à travers toutes ces formalités administratives seraient les plus jeunes et en meilleure santé. »

Ce mois-ci, la Californie et 20 autres États ont contesté une partie de ces lourdeurs administratives dans le cadre d'une action en justice fédérale visant à faire cesser les dispositions de la règle CMS qui érigent des « obstacles déraisonnables à la couverture ». Le procureur général de Californie, Rob Bonta, a déclaré que lui et ses collègues procureurs généraux espéraient une décision de justice avant l'entrée en vigueur de la règle, le 25 août.

« L'administration Trump prétend que sa décision finale empêchera la fraude », a déclaré Bonta. « L'enjeu est évident. Il s'agit d'une nouvelle manœuvre politique visant à punir les communautés vulnérables en supprimant l'accès à des soins essentiels et en sapant l'Affordable Care Act. »

Cet article a été produit par KFF Health News , qui publie California Healthline , un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation .