Trumps Team steht vor einer wichtigen Rechtsentscheidung, die die Gleichstellung der psychischen Gesundheit gefährden könnte

Die Trump-Regierung muss bald eine Entscheidung treffen, die sich auf die Möglichkeit von Millionen Amerikanern auswirken wird, Zugang zu psychiatrischer und suchtkranker Behandlung zu erhalten und sich diese leisten zu können.

Bis zum 12. Mai muss die Regierung erklären, ob sie die Vorschriften aus der Biden-Ära verteidigen wird, die auf die Durchsetzung der Gleichstellung der psychischen Gesundheit abzielen – die Idee, dass Versicherer die Behandlung von psychischen Erkrankungen und Suchterkrankungen in vergleichbarer Höhe abdecken müssen wie die Behandlung von körperlichen Erkrankungen wie Krebs oder Bluthochdruck.

Obwohl es bereits seit 2008 ein bundesweites Paritätsgesetz gibt, wurden die betreffenden Regelungen erst im vergangenen September erlassen . Sie stellen die jüngste Entwicklung in einer fast zwei Jahrzehnte währenden Initiative von Interessenvertretern, Regulierungsbehörden und Gesetzgebern dar, die darauf abzielt, dass die Krankenkassen die psychische Gesundheitsversorgung ebenso abdecken wie die physische.

In der 166 Seiten umfassenden endgültigen Regelung haben zwei Bestimmungen besondere Aufmerksamkeit erregt: Erstens müssen Versicherer für psychische Erkrankungen „sinnvolle Leistungen“ – wie sie von unabhängigen medizinischen Standards definiert werden – erbringen, wenn sie dies auch für körperliche Erkrankungen tun. Wenn Versicherer beispielsweise Screening und Insulinbehandlung bei Diabetes übernehmen, können sie nicht nur das Screening auf Opioidabhängigkeit übernehmen; sie müssen auch Medikamente zur Behandlung von Opioidabhängigkeit übernehmen.

Zweitens müssen Versicherer über den Wortlaut ihrer Policen hinausgehen und deren praktische Wirksamkeit messen. Müssen Patienten beispielsweise für psychische als für körperliche Behandlungen häufiger auf externe Behandlungen zurückgreifen? Wenn dies der Fall ist und die Policen der Versicherer betroffen sind, müssen diese angepasst werden.

Im Januar verklagte ein Branchenverband, der rund 100 große Arbeitgeber vertritt, die Bundesregierung mit der Begründung, die Vorschriften überschritten die Kompetenzen der Regierung, würden die Kosten erhöhen und die Qualität der Gesundheitsversorgung beeinträchtigen. Das ERISA Industry Committee vertritt mehrere Fortune 500-Unternehmen wie PepsiCo und Comcast, die Krankenversicherungen für ihre Mitarbeiter anbieten und von den neuen Vorschriften direkt betroffen wären.

Die Klage von ERIC , die wenige Tage vor der Amtseinführung von Präsident Donald Trump eingereicht wurde, legt die Verantwortung auf die neue Regierung, zu entscheiden, ob sie die Vorschriften verteidigt. Andernfalls könnten die Vorschriften abgeschafft werden.

Psychiater, Patienten und Interessenvertreter fordern die Regierung auf, sich zu wehren.

„Wir versuchen, den Geist der Parität in die Praxis umzusetzen“, sagte Patrick Kennedy , ein ehemaliger demokratischer US-Abgeordneter, der das Paritätsgesetz von 2008 im Repräsentantenhaus unterstützte und das Kennedy Forum mitbegründete, das sich für psychische Gesundheit einsetzt. Dies sei „eine existenzielle Frage für das Land, die öffentliche Gesundheit, für jeden Aspekt unserer Gesellschaft.“

Eine landesweite Umfrage aus dem Jahr 2023 ergab, dass mehr als sechs Millionen Erwachsene mit psychischen Erkrankungen, die im vergangenen Jahr eine Behandlung wünschten, diese nicht erhalten konnten. Die Kosten waren eines der häufigsten Hindernisse.

Dieser Mangel an Behandlung schadet auch der körperlichen Gesundheit der Betroffenen. Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass eine unzureichende Behandlung von Depressionen zu Komplikationen bei chronischen Erkrankungen wie Diabetes führen kann .

Kennedy hofft, dass dieser Zusammenhang die Unterstützung der Trump-Regierung auslösen wird, die chronische Krankheiten zu einem zentralen Thema ihrer Agenda „Make America Healthy Again“ gemacht hat.

„Sie werden nie MAHA erreichen, wenn Sie die psychische Gesundheit nicht integrieren“, sagte Kennedy und erwähnte die breite Gesundheitsbewegung, die sein Cousin, HHS-Minister Robert F. Kennedy Jr., unterstützt.

Doch James Gelfand , Präsident und CEO von ERIC, sagte, die Vorschriften seien ein fehlgeleiteter Versuch, die Krise der psychiatrischen Versorgung des Landes zu lösen.

Dass die Menschen Schwierigkeiten haben, Zugang zu Therapie oder Medikamenten zu erhalten, habe weniger mit ihren Versicherungspolicen zu tun als vielmehr mit einem gravierenden Mangel an Anbietern psychischer Gesundheitsversorgung, sagte er und fügte hinzu: „Keine Strafen für Arbeitgeber“ oder neue Paritätsregelungen „werden diese Dynamik ändern, bis wir mehr dieser Anbieter haben.“

Dieser Punkt steht im Mittelpunkt der Debatte um Gleichstellungsfragen. Ist der Zugang zur psychiatrischen Versorgung schwierig, weil es nur wenige Anbieter gibt, oder akzeptieren Anbieter keine Versicherungen aufgrund niedriger Erstattungssätze? Eine aktuelle Studie des Forschungsinstituts RTI International legt nahe, dass es eher an der Bezahlung liegt.

Die Ministerien für Justiz, Arbeit und Gesundheit lehnten es ab, zu diesem Artikel Stellung zu nehmen. Das Finanzministerium, das ebenfalls in den Rechtsstreit verwickelt ist, reagierte nicht auf Anfragen um Stellungnahme.

„Sie setzen darauf, dass Sie einfach aufgeben“

Die psychiatrische Krankenschwester Gabrielle Abelard beschäftigt in ihrer Therapiepraxis etwa 40 Ärzte und betreut jedes Jahr etwa 2.500 Patienten in ganz Massachusetts.

Eines ihrer Programme ist besonders stolz darauf: die intensive häusliche Therapie für Kinder mit schwerwiegenden Verhaltensproblemen, wie zum Beispiel generationsübergreifenden Traumata, aggressiven Ausbrüchen und Selbstverletzungen. Zwei Therapeuten besuchen das Kind über mehrere Monate hinweg zu Hause und arbeiten mit der Familie, den Ärzten und dem Schulpersonal zusammen.

„Ein großer Teil unserer Arbeit besteht darin, dafür zu sorgen, dass die Kinder in der Schule bleiben und nicht ins Krankenhaus oder gar ins Gefängnis müssen“, sagte Abelard.

Manchmal behindern jedoch Versicherungshürden die Erbringung dieser Dienste.

Abelards Mitarbeiter müssen vor der Behandlung die Genehmigung der Krankenkasse einholen. Anschließend müssen sie je nach Krankenkasse alle zwei, drei oder sechs Monate eine neue Genehmigung beantragen. Verzögert sich diese Genehmigung, steht Abelard vor einem Dilemma: Entweder muss er weiterhin Patienten behandeln, obwohl die Krankenkassen diese Leistungen möglicherweise nicht bezahlen, oder er muss Patienten bis zur Genehmigung ohne Behandlung lassen.

Die fortlaufenden Leistungen hätten sie Zehntausende Dollar gekostet, sagte sie, und es seien Monate bürokratischer Hürden nötig gewesen, um die Rückzahlungen von den Versicherern zu erhalten.

„Sie verlassen sich darauf, dass Sie einfach aufgeben“, sagte sie.

Ein Ziel des wegweisenden Mental Health Parity and Addiction Equity Act aus dem Jahr 2008 war die Verringerung von Dilemmata wie dem von Abelard.

Das parteiübergreifende Gesetz betonte jedoch vor allem leicht messbare Behandlungsgrenzen. Es besagte, dass Versicherer für psychische Gesundheitsversorgung keine höheren Selbstbehalte oder Zuzahlungen verlangen dürfen als für körperliche Gesundheitsversorgung. Weniger Beachtung fand die Frage, wie Versicherer mit anderen Einschränkungen umgehen sollen, wie etwa der Vorabgenehmigung oder der Forderung, Patienten bestimmte Therapien erst ausprobieren zu lassen, bevor sie für andere in Frage kommen.

Eine echte Gleichstellung sei daher noch immer nicht erreicht worden, sagt Deborah Steinberg , eine leitende Anwältin für Gesundheitspolitik beim gemeinnützigen Legal Action Center .

Im Jahr 2020 versuchte der Kongress, dieses Problem durch ein neues Gesetz zu lösen, das Trump in seiner ersten Amtszeit unterzeichnet hatte. Das Gesetz verpflichtete die Versicherungsträger, Unterschiede bei bestimmten Behandlungsbeschränkungen in der psychischen und physischen Gesundheitsversorgung systematisch zu analysieren und diese Analysen auf Anfrage den Bundesstaaten und der Bundesregierung vorzulegen.

Bei der Überprüfung einiger dieser Analysen stellte die Bundesregierung zahlreiche Verstöße gegen die Gleichstellung fest. In einem Bericht aus dem Jahr 2022 wurde detailliert beschrieben, dass einige Krankenversicherungen Ernährungsberatung bei Diabetes abdeckten, nicht jedoch bei Anorexie oder Bulimie. Ein anderer Plan verlangte eine Vorabgenehmigung für alle ambulanten psychiatrischen und suchtbezogenen Leistungen, jedoch nur für einige wenige ambulante medizinische und chirurgische Leistungen.

Die im September erlassenen Vorschriften zielten darauf ab, den Versicherern mehr Orientierung hinsichtlich des Gesetzes von 2020 zu geben und Schlupflöcher zu schließen, die solche Unterschiede ermöglichten, sagte Steinberg.

„Die Versorgung ist das größte Problem“

Eine der größten Änderungen in den neuen Vorschriften war die Konzentration auf die Ergebnisse, beispielsweise wie oft Patienten für psychische bzw. physische Behandlung das Netzwerk verlassen.

Steinberg bezeichnete die Regelung als „wirklich wichtige Änderung“. Gelfand, Präsident des Arbeitgeberverbands, der gegen die Regelung klagt, sagte jedoch, sie ignoriere die Komplexität der psychiatrischen Versorgung.

Viele Faktoren außerhalb der Kontrolle von Arbeitgebern und Versicherern hätten einen Einfluss darauf, wie oft ein Patient das Netzwerk verlässt, sagte er. Dazu gehörten die Verfügbarkeit von Anbietern in der Region, regionale Unterschiede in der klinischen Praxis und die persönlichen Vorlieben des Patienten.

Psychiater wissen, dass eine hohe Nachfrage nach ihren Leistungen besteht, und verfügen daher über eine große Marktmacht. Das „führt zu dem schlechten Verhalten dieser Anbieter“, so Gelfand. So weigern sie sich beispielsweise, Versicherungen zu akzeptieren und Rechnungen von Patienten außerhalb des Netzwerks nicht einzureichen.

„Die Versorgung ist das größte Problem“, sagte Gelfand.

Die Studie von RTI International stellte diese Annahme jedoch infrage. Die Autoren stellten fest, dass Allgemeinmediziner seltener vorhanden seien als Anbieter psychischer Gesundheitsfürsorge, die Inanspruchnahme von Leistungen außerhalb des Netzwerks jedoch deutlich geringer sei.

Die Autoren sehen die Ursache vielmehr in den Versicherungserstattungen. Die Studie ergab, dass die Versicherungserstattungen für Besuche bei Psychotherapeuten im Durchschnitt 22 Prozent niedriger sind als für Arzt- oder Chirurgiebesuche. Die niedrige Vergütung hält Psychologen und Psychiater davon ab, sich den Versicherungsnetzwerken anzuschließen.

Doch die Lösung dürfte nicht so einfach sein wie eine Erhöhung der Erstattungssätze. Unternehmen zahlen bereits jetzt immer höhere Beiträge für die Krankenversicherung ihrer Mitarbeiter, und viele sorgen sich um die Aufrechterhaltung dieser Leistungen.

ERIC setzt sich für weitere Strategien ein , beispielsweise für die Reform der medizinischen Ausbildung und der Facharztausbildung, um mehr Fachkräfte für psychische Gesundheit auszubilden, den Ausbau der Telemedizin und die Schulung von Hausärzten zur Behandlung grundlegender psychischer Probleme. Die Organisation betreibt regelmäßig Lobbyarbeit bei Landes- und Bundesparlamentariern, schreibt Briefe an Aufsichtsbehörden und bezeugt diese Themen vor dem Kongress .

Eine zu enge Fokussierung auf Versicherungsregulierungen könne unbeabsichtigte Folgen haben, so Gelfand. Höhere Kosten für Krankenversicherungen könnten an die Verbraucher weitergegeben werden. Oder die Versicherer könnten, um die Kosten niedrig zu halten, ihre physischen Gesundheitsversorgungsnetzwerke verkleinern, um sie an die der psychiatrischen Versorgung anzupassen. Im schlimmsten Fall könnten Arbeitgeber die Leistungen für psychische Gesundheit ganz einstellen.

Befürworter halten dies für unwahrscheinlich, da viele Arbeitnehmer diese Art der Absicherung mittlerweile erwarten und die Arbeitgeber erkennen, dass die Bereitstellung von Leistungen zur psychischen Gesundheit die Produktivität und Bindung der Arbeitnehmer steigern kann.

Patrick Kennedy verwies auch auf das Gesamtbild dieser Probleme: Menschen ohne Krankenversicherung für psychische Gesundheit landen häufiger in einer Krise, im Krankenhaus oder im Strafvollzug, sagte er. Ihre Kinder könnten in Pflegefamilien untergebracht werden. Steuerzahler finanzieren diese Systeme.

„Letztendlich müssen wir alle die Rechnung dafür bezahlen, dass wir die Parität nicht durchsetzen“, sagte er.

Doch welche Berechnungen die Trump-Regierung anstellt – und ob sie die neuen Regelungen verteidigt oder fallen lässt – bleibt abzuwarten.