Ein Foto einer Frau, die draußen an einem Tisch sitzt. — Francoise Cham aus Miami ist für sich und ihre Tochter über den Affordable Care Act, auch bekannt als Obamacare, krankenversichert. Das am 4. Juli von Präsident Donald Trump unterzeichnete Haushaltsgesetz sieht neue Regeln für die Berechtigungsprüfung für subventionierte Krankenversicherungen, kürzere Einschreibefristen und weitere Änderungen vor, die dazu führen werden, dass bis 2034 voraussichtlich 870.000 Einwohner Floridas ihre Krankenversicherung verlieren . (Daniel Chang/KFF Health News)

MIAMI – Republikanische Abgeordnete in den zehn Bundesstaaten, die die Ausweitung des Medicaid-Programms im Rahmen des Affordable Care Act über ein Jahrzehnt lang abgelehnt haben, argumentieren, dass sich ihr konservativer Ansatz hinsichtlich der Ausweitung staatlicher Programme auf lange Sicht auszahlen werde.

Stattdessen wird das von den Republikanern verabschiedete Haushaltsgesetz, das viele Prioritäten von Präsident Donald Trump berücksichtigt, für Patienten und Krankenhäuser in den Bundesstaaten, die sich von der Ausweitung des Medicaid-Programms zurückhalten, eine mindestens ebenso große Belastung darstellen wie in den 40 Bundesstaaten, die die Medicaid-Abdeckung auf mehr Erwachsene mit niedrigem Einkommen ausgeweitet haben, warnen Krankenhausmanager und andere Beamte.

So werden beispielsweise in Georgia mit knapp über 11 Millionen Einwohnern ebenso viele Menschen ihren über ACA-Marktplätze verkauften Versicherungsschutz verlieren wie in Kalifornien mit mehr als der dreifachen Einwohnerzahl. Dies geht aus Schätzungen von KFF hervor , einer gemeinnützigen Organisation für Gesundheitsinformationen, zu der auch KFF Health News gehört.

Das neue Gesetz verlangt von Obamacare-Versicherten zusätzlichen Papierkram, verkürzt die jährliche Anmeldezeit drastisch und kürzt die Mittel für Berater, die ihnen bei der Auswahl von Versicherungsplänen helfen. Diese Änderungen, die allesamt die Zahl der Versicherungsnehmer verringern werden, dürften in Bundesstaaten wie Florida und Texas weitaus stärkere Auswirkungen haben als in Kalifornien, da in Bundesstaaten ohne Ausweitung des ACA-Programms ein höherer Anteil der Einwohner versichert ist.

Das Haushaltsgesetz, das die Republikaner als „One Big Beautiful Bill“ bezeichneten, wird weitreichende Veränderungen im Gesundheitswesen im ganzen Land mit sich bringen, da es die Bundesausgaben für Medicaid im nächsten Jahrzehnt um mehr als eine Billion Dollar kürzt. Das Programm deckt mehr als 71 Millionen Menschen mit niedrigem Einkommen und Behinderungen ab. Zehn Millionen Menschen werden im nächsten Jahrzehnt aufgrund des Gesetzes ihren Versicherungsschutz verlieren, so das überparteiliche Congressional Budget Office .

Viele der Bestimmungen konzentrieren sich auf die 40 Bundesstaaten, die im Rahmen des ACA ihr Medicaid-Programm ausgeweitet haben, wodurch Millionen weitere einkommensschwache Erwachsene in die Krankenversicherung aufgenommen wurden. Doch die Folgen beschränken sich nicht nur auf diese Bundesstaaten. Ein Vorschlag der Konservativen, großzügigere Bundeszahlungen für Menschen, die durch die ACA-Erweiterung in Medicaid aufgenommen wurden, zu kürzen, wurde nicht in das Gesetz aufgenommen.

„Die Politiker in den Staaten, in denen die Impfstoffe nicht ausgeweitet werden, sollten darüber wütend sein“, sagte Michael Cannon, Leiter der Abteilung für Gesundheitspolitikstudien am Cato Institute, einer libertären Denkfabrik.

In Bundesstaaten ohne Medicaid-Ausweitung könnte die Zahl der Menschen, die ihren Versicherungsschutz verlieren, noch weiter steigen, wenn die erhöhten Bundeszuschüsse für Obamacare-Pläne Ende des Jahres auslaufen. Dies würde die Prämien bereits im Januar in die Höhe treiben und die Zahl der Unversicherten weiter erhöhen. KFF schätzt, dass allein in Florida bis zu 2,2 Millionen Menschen ihren Versicherungsschutz verlieren könnten. Florida ist ein Bundesstaat, in dem sich die Gesetzgeber weigerten, Medicaid auszuweiten, und der, teilweise deshalb, nun landesweit die meisten ACA-Mitglieder hat .

Für Menschen wie Francoise Cham aus Miami, die über Obamacare versichert ist, könnten die politischen Veränderungen der Republikaner lebensverändernd sein.

Bevor sie versichert war, spendete die 62-jährige alleinerziehende Mutter Blut, nur um ihren Cholesterinspiegel überprüfen zu lassen. Einmal im Jahr gönnte sie sich eine Gesundheitsuntersuchung bei Planned Parenthood. Sie rechnet damit, dieses Jahr etwa 28.000 Dollar zu verdienen und zahlt derzeit etwa 100 Dollar pro Monat für eine ACA-Versicherung, um sich und ihre Tochter abzusichern. Und selbst das belastet ihr Budget.

Cham war ganz ergriffen, als sie das „Sicherheitsnetz“ beschrieb, das ihr die Krankenversicherung bot – und bei der Aussicht, sich die Versicherung nicht mehr leisten zu können, wenn die Prämien am Jahresende in die Höhe schnellen.

„Obamacare war mein Lebensretter“, sagte sie.

Wenn die erhöhten ACA-Subventionen nicht verlängert werden, „wird es alle hart treffen“, sagt Cindy Mann , Gesundheitspolitikexpertin bei Manatt Health, einer Beratungs- und Rechtsanwaltskanzlei, und ehemalige stellvertretende Leiterin der Centers for Medicare & Medicaid Services.

„Aber in einem Bundesstaat, der Medicaid nicht erweitert hat, werden sich auch Menschen mit niedrigerem Einkommen über den Marktplatz anmelden“, sagte sie. „Daher ist ein größerer Teil der Bevölkerung auf den Marktplatz angewiesen.“

Zwar könnten die republikanischen Abgeordneten dieses Jahr versuchen, Medicaid noch weiter zu kürzen, doch scheinen die Bundesstaaten, die Medicaid ausgeweitet haben, bislang größtenteils eine kluge Entscheidung getroffen zu haben, während die Bundesstaaten, die dies nicht getan haben, einem ähnlichen finanziellen Druck ohne jeglichen Vorteil ausgesetzt sind, sagen Gesundheitspolitikexperten und Beobachter der Krankenhausbranche.

KFF Health News hat die Gouverneure der zehn Bundesstaaten kontaktiert, die Medicaid noch nicht vollständig ausgeweitet haben, um zu erfahren, ob sie aufgrund der Haushaltsgesetzgebung ihre Entscheidung bereuen oder offener für eine Ausweitung geworden sind. Sprecher des republikanischen Gouverneurs Henry McMaster aus South Carolina und des republikanischen Gouverneurs Brian Kemp aus Georgia gaben keine Auskunft darüber, ob ihre Bundesstaaten eine Ausweitung von Medicaid in Erwägung ziehen.

Brandon Charochak, ein Sprecher von McMasters Büro, sagte, das Medicaid-Programm von South Carolina konzentriere sich auf „Kinder und Familien mit niedrigem Einkommen sowie behinderte Menschen“, und fügte hinzu: „Das Medicaid-Programm des Staates wird voraussichtlich keine großen Auswirkungen auf die Medicaid-Bevölkerung der Agentur haben.“

Die Zahl der Anmeldungen in ACA-Marktplatzplänen hat sich landesweit seit 2020 auf 24,3 Millionen mehr als verdoppelt. Sollten die erhöhten Subventionen auslaufen, würden die Prämien für die Obamacare-Versicherung laut einer Analyse von KFF durchschnittlich um mehr als 75 % steigen . Einige Versicherer signalisieren bereits, dass sie höhere Gebühren verlangen wollen .

Das CBO schätzt, dass sich die Zahl der Menschen ohne Krankenversicherung bis 2034 um 4,2 Millionen erhöhen wird, wenn die erhöhten Subventionen auslaufen, verglichen mit einer dauerhaften Verlängerung. Hinzu kämen die durch Trumps Haushaltsgesetz verursachten Einbußen bei der Krankenversicherung.

„Das ist problematisch und beängstigend für uns“, sagte Eric Boley, Präsident der Wyoming Hospital Association.

Er sagte, sein Bundesstaat habe Medicaid nicht ausgeweitet, sei relativ klein und für Versicherer nicht besonders attraktiv gewesen – nur wenige Unternehmen bieten derzeit Pläne an der ACA-Börse an – und er befürchte, dass jede Erhöhung der Zahl der Unversicherten „den Versicherungsmarkt zum Einsturz bringen“ würde.

Angesichts der steigenden Zahl nicht versicherter Personen in den Bundesstaaten, die Medicaid nicht ausweiten, und der drohenden Kürzungen bei Medicaid durch das Haushaltsgesetz sagen die Abgeordneten, dass die staatlichen Mittel den Verlust an Bundesmitteln nicht ausgleichen werden, auch nicht in den Bundesstaaten, die sich einer Ausweitung von Medicaid verweigert haben.

Diese Bundesstaaten würden durch das Gesetz zwar leicht bevorzugt behandelt, aber das sei nicht genug, sagte Grace Hoge, Pressesprecherin der Gouverneurin von Kansas, Laura Kelly, einer Demokratin, die für eine Ausweitung von Medicaid eintritt, aber von den republikanischen Abgeordneten des Bundesstaates zurückgewiesen wurde.

„Der Zugang der Einwohner von Kansas zu erschwinglicher Gesundheitsversorgung wird beeinträchtigt“, schrieb Hoge in einer E-Mail. „Kansas und unsere ländlichen Krankenhäuser werden diese Kürzungen nicht ausgleichen können.“

Für die Krankenhausleiter in anderen Bundesstaaten, die eine vollständige Ausweitung von Medicaid abgelehnt haben, stellt das Haushaltsgesetz eine weitere Bewährungsprobe dar, da es die Finanzierungsmöglichkeiten einschränkt, die die Bundesstaaten nutzen, um höhere Medicaid-Zahlungen an Ärzte und Krankenhäuser zu leisten.

Ab 2028 werden diese Zahlungen durch das Gesetz jährlich um 10 Prozentpunkte gekürzt, bis sie näher an die von Medicare gezahlten Beträge heranreichen.

Richard Roberson, Präsident der Mississippi Hospital Association, sagte, die Verwendung sogenannter „Directed Payments“ im Jahr 2023 habe dazu beigetragen, die Medicaid-Rückerstattungen an Krankenhäuser und andere Gesundheitseinrichtungen von 500 Millionen Dollar pro Jahr auf 1,5 Milliarden Dollar pro Jahr zu erhöhen. Höhere Sätze hätten den ländlichen Krankenhäusern in Mississippi geholfen, geöffnet zu bleiben, sagte er.

„Dieses Zahlungsprogramm war einfach ein Rettungsanker“, sagte Roberson.

Das Haushaltsgesetz sieht einen 50-Milliarden-Dollar-Fonds vor, der ländliche Krankenhäuser und Kliniken vor den Änderungen bei Medicaid und dem ACA schützen soll. Eine Analyse der KFF ergab jedoch, dass dieser Fonds nur etwa ein Drittel der Kürzungen bei Medicaid in ländlichen Gebieten ausgleichen würde.

Trump habe Florida, Tennessee und Texas in seiner ersten Amtszeit ermutigt, die Ausweitung von Medicaid weiterhin abzulehnen, als seine Regierung ihnen eine ungewöhnliche zehnjährige Verlängerung der Finanzierungsfrist für sogenannte „Uncompensated Care Pools“ gewährte, die Milliarden von Dollar generieren, um Krankenhäuser für die Behandlung von Nichtversicherten zu bezahlen, sagte Allison Orris, Direktorin für Medicaid-Politik beim linksgerichteten Think Tank Center on Budget and Policy Priorities.

„Das war ganz klar eine Entscheidung der ersten Trump-Regierung, die sagen wollte: ‚Sie bekommen viel Geld für einen unbezahlten Pflegepool, anstatt Medicaid auszuweiten‘“, sagte sie.

Diese Mittel sind von Trumps neuem Steuer- und Ausgabengesetz nicht betroffen. Sie helfen den Patienten jedoch nicht so, wie es eine Krankenversicherung tun würde, sagte Orris. „Damit werden Krankenhäuser bezahlt, aber die Menschen erhalten keine Gesundheitsversorgung“, sagte sie. „Es bietet den Menschen keine Prävention.“

Staaten wie Florida, Georgia und Mississippi haben nicht nur die zusätzlichen Bundesmittel abgelehnt, die die Ausweitung von Medicaid mit sich bringt, sondern die meisten der übrigen Staaten ohne Ausweitung geben pro Medicaid-Versichertem weniger aus als der nationale Durchschnitt, bieten weniger oder weniger großzügige Leistungen und decken weniger Kategorien von Amerikanern mit niedrigem Einkommen ab.

Mary Mayhew, Präsidentin der Florida Hospital Association, sagte, das staatliche Medicaid-Programm decke Kinder, ältere Menschen und Menschen mit Behinderungen nicht ausreichend ab, da die Erstattungssätze zu niedrig seien.

„Kinder haben keinen zeitnahen Zugang zu Zahnärzten“, sagte sie. „Werdende Mütter haben keinen Zugang zu einem Gynäkologen in der Nähe. In Florida mussten Kreißsäle schließen.“

Sie sagte, das Gesetz werde die Staaten auf lange Sicht mehr kosten.

„Die Gesundheitsversorgung der von uns betreuten Menschen wird sich verschlechtern“, sagte Mayhew. „Das führt zu höheren Kosten, höheren Ausgaben und einer stärkeren Abhängigkeit von der Notaufnahme.“