Multiple Sklerose: Ab der Diagnose ist die Behinderung überwunden.

Multiple Sklerose galt jahrelang als zweiphasige Erkrankung: zunächst eine Entzündung mit Schüben, dann eine Degeneration, die zu fortschreitender Behinderung führt. Forschungen der letzten Jahre haben gezeigt, dass dieses Modell überholt ist und die Behinderung schleichend von Krankheitsbeginn an fortschreitet. Um wirksam handeln zu können und die Entwicklung von Behinderungen bei möglichst vielen MS-Patienten zu verhindern, ist es unerlässlich, den gesamten Diagnose- und Behandlungsrahmen für diese Krankheit zu überdenken – von der Krankheitsklassifizierung über das Studiendesign und die Behandlungsschemata bis hin zur Gesundheitspolitik. Diese Debatte war Thema mehrerer Sitzungen der ECTRIMS-Konferenz, der wichtigsten wissenschaftlichen Veranstaltung zum Thema Multiple Sklerose, die derzeit in Barcelona stattfindet.

Eine treffende Metapher zur Beschreibung der Vorgänge bei MS ist die des „verborgenen Vulkans“: Schübe sind sichtbare Ausbrüche, doch unter der Oberfläche verbirgt sich eine konstante und schleichende degenerative Aktivität. „Was uns paradoxerweise die Augen geöffnet hat, war die Wirksamkeit neuer Medikamente, die die Schübe reduziert – wenn nicht sogar eliminiert – haben und so einen stillen Mechanismus enthüllt haben, der zum Fortschreiten der Krankheit führt, selbst wenn keine Schübe auftreten“, erklärt Massimo Filippi , Leiter der neurologischen Abteilung, des neurophysiologischen Dienstes und der Abteilung für Neurorehabilitation am IRCCS San Raffaele Hospital.

Die Barriere durchbrechen

Hochwirksame Medikamente haben das Gesicht der Krankheit in den letzten Jahren grundlegend verändert: Die Wirkung monoklonaler Antikörper wie Ocrelizumab, Ofatumumab und Ublituximab hat das durch Rückfälle verursachte „Rauschen“ beseitigt. Es handelt sich jedoch um große Moleküle, die die Barriere, die das Gehirn schützt, nicht überwinden können, wo die degenerative Aktivität weitergehen kann. „Heute untersuchen wir jedoch kleine Moleküle, die diese Barriere überwinden und die Mechanismen des Fortschreitens von innen heraus angreifen können. Unter diesen sind Inhibitoren der Bruton-Tyrosinkinase (BTK) besonders vielversprechend“, erklärt Filippi.

Ein konkretes Beispiel ist Tolebrutinib. Zwar konnte in klinischen Studien keine signifikante Reduzierung der Rückfälle nachgewiesen werden – die bei Patienten, die frühzeitig mit monoklonalen Antikörpern behandelt werden, immer seltener werden –, doch konnte die Anhäufung von Behinderungen nach sechs Monaten um 30 % reduziert werden. „Ein bedeutendes Ergebnis, da bei Tausenden von Patienten in verschiedenen Studien ein nahezu identischer Effekt beobachtet wurde. Dies bestätigt, dass das Medikament auf einen grundlegenden biologischen Mechanismus abzielt, der allen Formen der Krankheit gemeinsam ist“, betont der Neurologe.

Die Zukunft liegt in der Kombination mehrerer Strategien

Wenn die Krankheit von Anfang an von zwei Mechanismen angetrieben wird, muss sie gleichzeitig an zwei Fronten bekämpft werden. Dies stellt einen Paradigmenwechsel dar, da MS bisher mit der Verabreichung jeweils eines einzigen Medikaments behandelt wurde. Dazu ist es notwendig, Systeme zur Analyse und Überwachung versteckter degenerativer Aktivitäten einzuführen – beispielsweise die Beurteilung des Aktivierungsstatus von Mikrogliazellen, die eine entscheidende Rolle bei Schädigungs- und Reparaturprozessen im Gehirn spielen – und über die aktuelle EDSS-Skala hinauszugehen. Dazu gehört auch, den Menschen mit MS genauer zuzuhören, die oft eine Zunahme kognitiver, motorischer und physiologischer Schwierigkeiten beschreiben, ohne dass durch Tests eine Zunahme der Behinderung erkennbar wäre.

„Es geht nicht nur darum, die Symptome zu lindern, sondern auch, Schäden zu verhindern. So wie Bluthochdruck behandelt wird, um einen Herzinfarkt zu verhindern, müssen wir bei MS sofort handeln, um die Degeneration aufzuhalten, bevor sie die Lebensqualität dauerhaft beeinträchtigt“, kommentiert Filippi.

Die Kosten einer Behinderung

Jeder in Prävention investierte Euro ist ein Euro, der bei der Gesundheitsversorgung, Produktivitätsverlusten und sozialen Kosten gespart wird. Im Fall von MS sind diese Kosten erheblich: Die Krankheit entwickelt sich zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr und betrifft somit junge Menschen in der Blüte ihres Berufs- und Familienlebens. Der Economist Impact-Bericht „Measuring What Matters“, der unter Beteiligung von Sanofi erstellt wurde, zeigt, wie die mit MS verbundenen Kosten mit fortschreitender Behinderung exponentiell ansteigen: Im Durchschnitt steigen sie von über 36.000 Dollar für eine Person mit leichter Behinderung auf über 80.000 Dollar für eine Person mit schwerer Behinderung.

Mit dem Fortschreiten der Krankheit verändert sich die Kostenverteilung radikal: Während im Anfangsstadium die direkten Gesundheitskosten (Medikamente, Krankenhausaufenthalte) überwiegen, sind bei schwereren Formen die indirekten Kosten am stärksten: Produktivitätsverlust, Pflege durch Pflegekräfte, Ausschluss aus dem Berufsleben. Kurz gesagt: Wenn es stimmt, dass neue Medikamente – die bereits verfügbaren und die zukünftigen – das Leben von Menschen mit MS verbessern, fragen sich Ärzte und Patienten, wie sie dieses Leben mit möglichst geringer Behinderung von höchster Qualität gestalten können.

Gesundheitspolitik neu denken

Der Ansatz bei MS sollte daher dem mittlerweile etablierten Ansatz bei schweren chronischen Krankheiten entsprechen: Wir warten nicht auf einen Herzinfarkt, um Bluthochdruck zu behandeln, noch auf eine Dialyse, um Diabetes zu behandeln. Um Organschäden vorzubeugen, ist frühzeitiges Eingreifen erforderlich. Ebenso müssen bei MS neurologische Schäden verhindert werden, bevor sie zu irreversibler Behinderung führen. „Heute verfügen wir über alle Instrumente, um dies zu erreichen: neue Diagnosekriterien, die es uns ermöglichen, die Krankheit früher zu erkennen, und hochwirksame Medikamente, die von Anfang an verabreicht werden sollten“, so Mario Alberto Battaglia , Präsident der AISM Foundation (Fism). „Investitionen in eine frühzeitige Diagnose und personalisierte, hochwirksame Therapien von Anfang an sind nicht nur eine ethische Verpflichtung gegenüber den Patienten. Es ist vor allem eine weitsichtige wirtschaftliche Entscheidung. Behinderungen vorzubeugen bedeutet, die damit verbundenen exponentiellen sozialen und gesundheitlichen Kosten zu vermeiden und eine unmittelbare Ausgabe in eine Investition in das zukünftige Wohlergehen des Einzelnen und der Gemeinschaft umzuwandeln.“