Die Hälfte der Anträge auf komplexe zahnärztliche Behandlungen wird von der gesetzlichen Krankenversicherung abgelehnt

Während die staatliche Zahnpflege auf die meisten nicht versicherten Kanadier ausgeweitet wird, berichten die Anbieter, dass einige Verfahren durch Papierkram und Bearbeitungsverzögerungen ins Stocken geraten.

Laut Health Canada wurden 52 Prozent der Anträge auf vorab genehmigte zahnärztliche Behandlungen zwischen November 2024 und Juni 2025 abgelehnt.

Während für die überwiegende Mehrheit der Kostenerstattungen keine Vorabgenehmigung erforderlich ist, ist sie für komplexere und oft teurere Behandlungen wie Kronen oder Teilprothesen erforderlich. Kliniken müssen zusätzliche Unterlagen wie Röntgenaufnahmen und Zahndiagramme einreichen, um die medizinische Notwendigkeit der Behandlung nachzuweisen, bevor diese übernommen und durchgeführt werden kann.

„Es herrscht große Verwirrung bei den Zahnärzten, die etwas einsenden, was wir normalerweise an eine private Krankenversicherung schicken würden, und es wird abgelehnt“, sagt Dr. Bruce Ward, Zahnarzt aus Vancouver und Präsident der Canadian Dental Association.

„Die Ablehnungsquote ist viel, viel, viel höher als bei privaten Plänen.“

Der milliardenschwere Canadian Dental Care Plan unterstützt kanadische Einwohner mit einem Familieneinkommen unter 90.000 Dollar, die keinen Zugang zu einer privaten Krankenversicherung haben, bei der Deckung der Zahnbehandlungskosten. Das Programm wurde im vergangenen Monat vollständig ausgeweitet und deckt nun auch Personen im Alter von 18 bis 64 Jahren ab.

Laut Health Canada wurde bisher für 5,2 Millionen Menschen eine Krankenversicherung genehmigt, aber nur etwa die Hälfte – 2,2 Millionen – hat eine Behandlung erhalten.

Und einige neue Patienten bekämen eine unerwartete Rechnung, während bestimmte Teile des Landes mit der enormen Zahl an Terminen zu kämpfen hätten, sagte Ward.

Dennoch erklärten die Anbieter gegenüber CBC News, dass das Programm den Kanadiern den dringend benötigten Zugang zur Gesundheitsversorgung biete – und dass sich die Probleme mit dem Programm verbessere.

Fehlende Informationen

Die Kliniken reichen die Vorabgenehmigungen über Sun Life ein, den Versicherungsanbieter, den die Bundesregierung mit der Durchführung des Programms beauftragt hat.

Zahnarztpraxen warten manchmal wochen- oder monatelang auf eine Antwort, nur um dann zu erfahren, dass Sun Life zusätzliche Unterlagen benötigt – was den Prozess weiter verzögert, sagte Ward.

„Viele Menschen haben auf die Vorabgenehmigung ihrer Kronen gewartet“, sagte Ward. „Es gab eine Flut von Genehmigungen, die eingingen.“

Health Canada erklärte, dass Ablehnungen und Verzögerungen bei Vorabgenehmigungen auf mehrere Faktoren zurückzuführen seien, darunter eine unerwartet hohe Anzahl von Anträgen, bei denen Informationen fehlten.

Anbieter von Zahngesundheitsdienstleistungen erklärten gegenüber CBC News außerdem, dass es viele technische Probleme mit der Übermittlungssoftware gegeben habe, die inzwischen größtenteils behoben worden seien.

Health Canada habe daran gearbeitet, den Prozess zu rationalisieren und die Anbieter über das Ausfüllen der Anträge zu informieren, sagte ein Sprecher.

80 Prozent der Vorabgenehmigungen werden mittlerweile innerhalb von sieben Werktagen bearbeitet. Und für über 90 Prozent der Kosten, wie beispielsweise einfache Zahnreinigungen oder Füllungen, ist keine Vorabgenehmigung erforderlich.

Doch Donna Wells, Leiterin der Praxisabteilung der Canadian Dental Hygienists Association, meint, das Programm müsse die Vorsorge besser abdecken.

Der Plan sieht derzeit für Erwachsene eine Stunde Skalierung pro Jahr vor. Jugendliche erhalten lediglich 15 Minuten Skalierung.

„Das sind Patienten, die in manchen Fällen jahrelang keine zahnmedizinische Versorgung mehr hatten, weil dies für sie eine große finanzielle Hürde darstellte“, sagte Wells.

Sie sagte, dass Vorabgenehmigungsanträge für zusätzliche Skalierungen massenhaft abgelehnt würden.

Wachstumsschmerzen

Laut Health Canada haben sich seit der Ausweitung des Programms im Juni über eine Million Kanadier für dieses Programm angemeldet, und 94.980 von ihnen erhielten zahnärztliche Versorgung.

Dieser Zustrom an Patienten hat jedoch in einigen Teilen des Landes, beispielsweise im atlantischen Kanada, zu einem Rückstau geführt.

„Dieses Programm ist wunderbar, aber es belastet die Anbieter“, sagte Natalie Marsh, Zahnarzthelferin in North Sydney, NS, und Vizepräsidentin der Canadian Dental Assistants Association.

Sie sagte, ihre Klinik vergebe bereits Termine für das Frühjahr 2026.

„Man sieht Leute, die schon lange nicht mehr beim Zahnarzt waren. Sie kommen also mit einer Menge Arbeit, die erledigt werden muss“, sagte sie.

Kein „kostenloses“ Programm

Die Anbieter gaben an, dass die Patienten weiterhin den Eindruck hätten, ihre Zahnbehandlung sei kostenlos. Das Programm erstattet den Kliniken jedoch einen Satz, der unter den Gebührenrichtlinien der Provinzen liegt, die sie oft zur Festlegung ihrer Sätze verwenden.

Das bedeutet, dass Zahnarztpraxen eine „Rechnungsdifferenz“ ausstellen können, indem sie die Differenz zwischen dem Preis der Behandlung und dem Betrag, den Ottawa ihnen zahlt, in Rechnung stellen.

„Vor ein paar Wochen war jemand in meinem Büro, der sehr verärgert war, weil ihm gesagt worden war, er sei zu 100 Prozent versichert“, sagte Ward.

Ward sagte, Patienten, auch Senioren, sollten daran denken, dass sie jedes Jahr einen neuen Antrag stellen müssen.

Trotz dieser Herausforderungen sagte Ward, dass er den Zahnpflegeplan insgesamt als „sehr gut“ empfand. Diese Meinung wird auch von anderen Verbänden für Mundgesundheit geteilt.

„Es war ein großer Segen für viele Menschen, die sich eine Mundbehandlung ehrlich gesagt nie hätten leisten können“, sagte Ward.

„Es ist bemerkenswert“, sagte er. „Und ja, es wird einige Wachstumsschmerzen geben.“